Carta remitida al Ministerio de Sanidad y a los miembros de la Comisión de Sanidad en el Congreso.Vigo, Miércoles 14 de marzo de 2012
El Foro de la Profesión Enfermera (
www.foroenfermeria.es), a la vista de la actual redacción como borrador del Real Decreto por el que se pretende regular la indicación, uso y autorización de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros[1], y una vez ofertada a sus asociados, simpatizantes y resto del colectivo enfermero la posibilidad de llevar a cabo un documento conjunto que, como informe consensuado sume nuestra opinión a la del resto de agentes, manifiesta lo siguiente:
La Ley 29/2006, de 26 de julio[2], tras ser modificada por la Ley 28/2010 de 30 de diciembre[3], designa, sin especificar en ningún momento los motivos, a los médicos, odontólogos y podólogos como únicos profesionales facultados para prescribir medicamentos sujetos a prescripción médica.
Dicha ley, en el art.77.1, permite a los enfermeros, de forma autónoma, indicar, usar y autorizar la dispensación de medicamentos y productos sanitarios no sujetos a prescripción médica, esto es, los medicamentos que “puedan ser utilizados para el autocuidado de la salud, mediante su dispensación en la oficina de farmacia por un farmacéutico que informará, aconsejará e instruirá sobre su correcta utilización.”
El mismo artículo 77.1 de la ley continúa expresando que “el Gobierno regulará la indicación, uso y autorización de dispensación de determinados medicamentos sujetos a prescripción médica por los enfermeros, en el marco de los principios de la atención integral de salud y para la continuidad asistencial, mediante la aplicación de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial, de elaboración conjunta, acordados con las organizaciones colegiales de médicos y enfermeros y validados por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Y termina diciendo: El Ministerio de Sanidad y Política Social con la participación de las organizaciones colegiales, referidas anteriormente, acreditará con efectos en todo el Estado, a los enfermeros para las actuaciones previstas en este artículo.”
Las consecuencias de este articulado (erróneo y ambiguo y hasta aberrante en su redacción) en la actividad profesional desarrollada por los enfermeros diariamente, pueden ser catastróficas para el sistema sanitario español, pues los enfermeros no acreditados no podrán usar, ni por tanto administrar, medicamentos (tanto sujetos como no sujetos a prescripción médica) ni productos sanitarios. El nefasto error en la redacción del citado artículo 77.1 de la Ley se traspone al artículo 2.3 del borrador de Real Decreto, obligando a las enfermeras, tanto de cuidados generales como especialistas, a acreditarse para la indicación, uso y autorización de medicamentos, tanto sujetos, como no sujetos, a prescripción médica.
La situación que se vislumbra si se aprueba el presente proyecto de Real Decreto podría ser la de que no haya profesionales, salvo médicos, odontólogos y podólogos, que pudieran administrar medicación y productos sanitarios, siendo el enfermero, actualmente pero también históricamente, el profesional sanitario que administra, gestiona y realiza el seguimiento farmacoterapéutico de la práctica totalidad de los medicamentos (sujetos y no sujetos a prescripción médica) y los productos sanitarios que se utilizan diariamente en la asistencia sanitaria a las personas, ya sea como intervención derivada de un diagnóstico enfermero como de la derivada del diagnóstico de otro profesional.
El proyecto del Real Decreto indica que el enfermero responsable de cuidados generales, para ser acreditado, “debe tener certificado de haber adquirido las competencias contempladas en el punto 2.1 del anexo de este real decreto a través de un programa formativo que cumpla con los requisitos establecidos en el punto 3.a del citado anexo”:
- “Conocer los diferentes grupos de fármacos, los principios de su indicación, uso y autorización, y los mecanismos de acción de los mismos.
- Conocer la indicación y el uso de productos sanitarios vinculados a los cuidados de enfermería.
- Indicación y uso de los medicamentos, evaluando los beneficios esperados y los riesgos asociados y/o efectos derivados de su administración y consumo.”
Con relación a los enfermeros españoles y europeos a los que se refiere la Directiva 2005/36/CE del Parlamento Europeo y del Consejo de 7 de septiembre de 2005 relativa al reconocimiento de cualificaciones profesionales[4], su artículo 31.2 especifica que:
“La formación de enfermero responsable de cuidados generales se realizará a tiempo completo y se referirá como mínimo al programa que figura en el punto 5.2.1 del anexo V.
Las listas de materias que figuran en el punto 5.2.1 del anexo V podrán modificarse con arreglo al procedimiento contemplado en el artículo 58, apartado 2, con vistas a adaptarlas al progreso científico y técnico.
En el apartado 5.2.1 del anexo V consta que Farmacología ha de estar incluida como asignatura en los Programas de estudios para los enfermeros responsables de cuidados generales. Del mismo modo, el RD 1466/1990[5] establece los conocimientos mínimos que se requieren para la obtención de Diplomado Universitario en Enfermería, entre los que se incluyen:
“Farmacología, Nutrición y Dietética. Acción, efecto e interacciones medicamentosas, fármacos más comunes empleados en el tratamiento de las enfermedades. Necesidades nutricionales y alimentarias en los distintos ciclos vitales. Los alimentos: manipulación y reglamentación. Sustancias nutritivas y no nutritivas. Dietas y equilibrio alimentario. Dietética terapéutica.”
De hecho, la enfermería española ya prescribe dentro de sus funciones especificadas en la Ley 44/2003, de 21 de noviembre[6], de ordenación de las profesiones sanitarias:
“Art 7.2. Sin perjuicio de las funciones que, de acuerdo con su titulación y competencia específica corresponda desarrollar a cada profesional sanitario, ni de las que puedan desarrollar otros profesionales, son funciones de cada una de las profesiones sanitarias de nivel Diplomado las siguientes:
Enfermeros: corresponde a los Diplomados universitarios en Enfermería la dirección, evaluación y prestación de los cuidados de Enfermería orientados a la promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, así como a la prevención de enfermedades y discapacidades”.
Debemos resaltar que este texto es copia (no exacta) del artículo 34.4 y 34.5 de la Directiva 2005/36/CE del Parlamento Europeo y del Consejo de 7 de septiembre de 2005:
“4. Por formación teórica se entenderá la parte de la formación en cuidados de enfermería por medio de la cual los candidatos adquieren los conocimientos, la comprensión y las competencias profesionales necesarios para organizar, prestar y evaluar los cuidados sanitarios generales. Esta formación será impartida por el personal docente de enfermería, así como por otras personas competentes, tanto en las escuelas de enfermería como en otros centros de enseñanza elegidos por el centro de formación.
5. Por formación clínica se entenderá la parte de la formación en cuidados de enfermería gracias a la cual el estudiante de enfermería aprende, dentro de un equipo y en contacto directo con una persona sana o enferma o una comunidad, a organizar, prestar y evaluar los cuidados integrales de enfermería requeridos a partir de los conocimientos y aptitudes adquiridos. El aspirante a enfermero no sólo aprenderá a ser miembro de un equipo, sino también a dirigir un equipo y a organizar los cuidados integrales de enfermería, entre los que se incluye la educación sanitaria destinada a las personas y pequeños grupos de personas en el seno de la institución sanitaria o en la colectividad.”
La utilización en la Directiva Europea de la palabra “organizar” es mucho más adecuada que su versión “mal traducida” en la Ley española “dirección”.
Organizar, prestar y evaluar los cuidados de Enfermería implica realizar todas las fases del Proceso de Enfermería que consta de las siguientes etapas: Organizar (Valoración, Diagnóstico, Planificación), Prestar (Ejecución) y Evaluar (Evaluación).
La utilización de la palabra dirección y la inversión del orden de prestación y evaluación producen una enrevesada e inespecífica definición de la función del enfermero. Afortunadamente disponemos de la Directiva Europea, que es una norma de mayor rango que la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias y que explica, como hemos dicho, más claramente las funciones del enfermero: Cuidar a través del Proceso Enfermero.
Es durante la ejecución de los Cuidados de Enfermería, a través de las intervenciones enfermeras (consecuentes del diagnóstico enfermero, el cual especifica el Problema, la Etiología y la Sintomatología, y de los objetivos o resultados enfermeros esperados) cuando el enfermero puede precisar el uso, la indicación o autorización de dispensación de medicamentos o productos farmacéuticos, estén o no sujetos a prescripción médica.
Los diagnósticos, los resultados y las intervenciones enfermeras se enuncian por medio de los lenguajes estandarizados de las taxonomías NANDA, NOC y NIC respectivamente tal y como pone de manifiesto el Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre[7], por el que se aprueba el Conjunto Mínimo de Datos de los Informes clínicos en el Sistema nacional de Salud, en lo referente a los Informes de Cuidados de Enfermería y el Informe Clínico de Urgencias.
La Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), en su quinta edición (2009)[8] define la intervención enfermera como “cualquier tratamiento, basado en el criterio y el conocimiento clínico, que realiza un profesional de la enfermería para mejorar los resultados del paciente”.
El Consejo General de Enfermería ha elaborado informes donde justifica la prescripción enfermera en el entorno de las intervenciones de enfermería en particular y el Proceso de Enfermería en general:
-Marco referencial para la prescripción enfermera. Marzo de 2006[9]:
“Es más, un estudio cuidadoso de los Planes de Estudios de la actual Diplomatura en Enfermería pone de relieve no solo los créditos y la carga lectiva de farmacología en los estudios de grado sino la coincidencia de éstos con la farmacología estudiada por los Licenciados en Medicina. Dichos planes de estudios permiten y garantizan, pues, una amplia formación en farmacología avalando de este modo la competencia enfermera específica para la prescripción muy por encima de la formación que, en esta materia, adquieren otros titulados como los podólogos y odontólogos…”
-Listado de medicamentos y productos sanitarios prescritos por las enfermeras en España. Julio de 2007[10].
Está claro que el enfermero español tiene conocimientos y competencias (otorgadas por su título universitario) de farmacología, así como de fundamentos de enfermería, cuidados medico-quirúrgicos, cuidados geriátricos, etc., es decir, “Conoce los diferentes grupos de fármacos, los principios de su indicación, uso y autorización, y los mecanismos de acción de los mismos, conoce la indicación y el uso de productos sanitarios vinculados a los cuidados de enfermería y la indicación y uso de los medicamentos, evaluando los beneficios esperados y los riesgos asociados y/o efectos derivados de su administración y consumo.” y, además, añadimos, los utiliza en el marco del proceso enfermero (en la intervención destinada a la resolución de una situación diagnosticada por el enfermero), herramienta científica del enfermero para realizar su trabajo.
Si el enfermero posee los conocimientos y competencias, el enfermero especialista, por ende, también. La pretensión de crear capacitaciones diferenciadas de enfermeras generalistas y especialistas es cuanto menos surrealista.
Pero no es una competencia reciente de la enfermería, pues ya una Real Orden publicada en “La Gazeta de Madrid” del 21 de Mayo de 1915[11], enumera los conocimientos que debe tener la enfermera entre los que se nombran, entre otros muchos, numerosos relacionados con la medicación para la realización de curas, anestesia local, enemas, supositorios, eméticos, purgativos, medicación tópica, vendajes, antídotos para diversos venenos, etc., todos ellos con la necesaria preparación, indicaciones de uso y vigilancia del efecto tras su administración.
Anteriormente a ello, la conocida como Ley Moyano (del 9 de septiembre de 1857)[12], regula, por medio del Reglamento para la enseñanza de Practicantes y Matronas, la actividad de Practicantes (antiguos ministrantes o sangradores y antecedente directo de los ATS y actuales enfermeros españoles) en su artículo 15 en los siguientes términos:
“Para aspirar al título de Practicante se necesita haber cursado y probado las siguientes materias teórico-prácticas:
1º Nociones de la anatomía exterior del cuerpo humano, y con especialidad de las extremidades y las mandíbulas.
2º Arte de los vendajes y apósitos más sencillos y comunes en las operaciones menores, y medios de contener los flujos de sangre y precaver los accidentes que en estas pueden ocurrir.
3º Arte de hacer las curas por la aplicación al cuerpo humano de varias sustancias blandas, líquidas y gaseosas.
4º Modo de aplicar al cutis tópicos irritantes, exutorios y cauterios.
5º Vacunación, perforación de las orejas, escarificaciones, ventosas y manera de sajarlas.
6º Sangrías generales y locales.
7º Arte del dentista y del callista.”
Es incuestionable que, históricamente y hasta la actualidad, la enfermería (con sus diversos nombres) ha sido la encargada de “usar, indicar y autorizar la dispensación de medicamentos y productos sanitarios”.
Es incongruente, desde la propia Historia de la Disciplina enfermera y de los Sistemas de Salud españoles, legislar que los enfermeros precisan una “acreditación” que ya poseen por los estudios que certifican sus conocimientos y competencias.
Más incongruente aún es que una antigua rama de la Disciplina enfermera, solo muy recientemente profesión universitaria, que fue escindida de la Enfermería (por medio del Real decreto 649/1988 del 24 de Junio[13]) como es Podología, tenga facultados a sus profesionales por Ley, no estando contemplada como profesión sanitaria especifica en la DIRECTIVA 2005/36/CE DEL PARLAMENTO EUROPEO Y DEL CONSEJO de 7 de septiembre de 2005 relativa al reconocimiento de cualificaciones profesionales, la cual es citada específicamente en la introducción del borrador de Real Decreto:
“Al mismo tiempo hay que tener en cuenta los principios reguladores de la libre circulación de profesionales y del derecho de establecimiento de los mismos, previstos especialmente en las Directivas 2005/36/EC, de 7 de septiembre, del Parlamento Europeo y del Consejo, sobre reconocimiento de cualificaciones profesionales; y 2006/123/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 12 de diciembre de 2006, relativa a los servicios en el mercado interior, toda vez que, en el marco de la Unión Europea, algunos Estados miembros han reconocido igualmente determinadas competencias y facultades en materia de indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios a los enfermeros, con su correspondiente sistema de acreditación, lo que hace necesario la debida armonización a los efectos de prever las medidas y procedimientos dirigidos a facilitar el ejercicio de tales facultades”.
Realmente parece una broma de mal gusto apelar a la “armonización” Europea cuando se faculta a una profesión, la de podólogo, sin necesidad de acreditación ninguna y con igual nivel académico que la Enfermería, para la prescripción de medicamentos sujetos a prescripción médica.
Los podólogos están facultados para prescribir, sin embargo, con la legislación actual, a los profesionales de la Disciplina enfermera, matriz y origen de la podología (y en la Universidad desde el Real Decreto 2128/1977 de 23 de julio del año 1977[14]), se le cuestiona su competencia y conocimientos para el manejo farmacológico. Algo totalmente incomprensible.
Alegaciones en Relación con los medicamentos sujetos a Prescripción
El Proceso de “legalización” de la prescripción enfermera se fue acomodando de forma triste y pobre. En el aire quedaron planteamientos que eran más correctos: ¿qué pasó, por ejemplo, con el potencial prescriptor de las matronas, como única especialidad enfermera entonces reconocida, y para la que se planteó incluso un catálogo cerrado propio? Entendemos que lo idóneo sería recuperar esos catálogos planteados anteriormente en el desarrollo de esta ley donde se facultaba a los enfermeros para recetar incluso de medicamentos sujetos a prescripción médica que son de uso habitual: vacunas, pomadas, apósitos, etc… y para los cuales ya estamos sobradamente capacitadas y dejar la acreditación para medicamentos específicos enmarcados en los distintos procesos asistenciales y los programas de la cartera de servicios del SNS.
Llevamos tiempo viviendo con un planteamiento erróneo y mal enfocado. Asumimos que la enfermera requiere de un reciclaje/formación a la vista de las últimas evidencias alrededor de tratamientos de procesos crónicos… Andalucía, sería el “ejemplo” ya implantado en el cual se debería basar el estudio de necesidades de prescripción de los enfermeros para este proyecto de Ley. Admitimos que a través de la formación se llegue a esa acreditación, pero sólo una vez identificada perfectamente cuál es el área de responsabilidad y de potencial participación colaborativa como valor añadido para hacer eficiente nuestra intervención y participación en la prescripción. Ya se está haciendo en los dos ámbitos donde prescriben las enfermeras andaluzas a fecha de hoy[15]: Seguimiento protocolizado del tratamiento farmacológico individualizado en diabetes y Seguimiento protocolizado del tratamiento farmacológico individualizado en pacientes con anticoagulación oral donde los criterios de indicación, uso y modificación son claros y el algoritmo perfectamente establecido para médicos y enfermeras.
El apartado primero del capítulo 77 de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, en la redacción dada por la Ley 28/2009, de 30 de diciembre, autoriza la prescripción farmacéutica por parte de médicos, odontólogos o podólogos “en el ámbito de sus competencias respectivas”. Asumimos que en el caso del médico no hay restricciones, pero ¿cuáles son las “competencias respectivas” de odontólogos y podólogos? ¿Qué pueden y no pueden recetar estos profesionales?
El verdadero planteamiento sería una nueva redacción de la modificación de la ley, el desarrollo y redefinición de las profesiones tanto de pódologo, como de odontólogo y por supuesto de enfermero, evitando esta especie de “barra libre” prescriptora para unos y excesivamente restrictiva para los enfermeros, restándole incluso ámbitos competenciales que desarrolla desde que enfermería existe como profesión, como es el uso de los medicamentos y productos farmacéuticos llegando a no poder siquiera indicar un triste esparadrapo, un tipo de apósito o un andador…
Otras apreciaciones:
-Debe clarificarse la redacción del proyecto de decreto en cuanto a la prescripción por parte de las enfermeras de medicamentos sujetos o NO a prescripción médica. La redacción es ambigua en algunos apartados donde se habla de prescripción de medicamentos sin especificar si son o no sujetos a prescripción médica.
-La distinción entre cuidados generales y especialistas: No tiene sentido dicha distinción mientras no se determine el ámbito de la especialidad médico quirúrgica, las áreas de capitación específicas o los espacios de acreditación avanzada que prevé la LOPS. Podría darse el caso que generalistas con capacitación avanzada precisen de acreditación y no sean especialistas. Por ejemplo: hemodiálisis.
-Si cada vez la asistencia sanitaria se enfoca hacia una organización horizontal entre primaria y especializada, por procesos con establecimiento de vías clínicas unificando la práctica clínica en base a la mejor evidencia científica, la creación de la Comisión referida en el Artículo 3 de este borrador de Real Decreto (“Elaboración y validación de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial y acreditación profesional de los enfermeros”), debería centrarse específicamente en los requisitos de los cursos de acreditación (aunque entendemos que para eso ya existen las agencias de acreditación del SNS o la Aneca) y no en la elaboración de dichas guías o protocolos eminentemente supeditados a los avances científicos en su redacción y sus revisiones. No parece que sea competencia de las organizaciones colegiales de médicos y enfermeros, que tienen como misión ordenar la profesión, y no son realmente los artífices de dichos avances científicos. Además, el propio sistema nacional de salud tiene su propio órgano de validación de guías de práctica clínica con el sistema de revisión y aceptación basado en el AGREE. Entendemos que es demasiado rígido e inespecífico dejando de lado las sociedades científicas (SSCC): tanto médicas como enfermeras que entendemos serían las idóneas para elaborar las arquitecturas de los distintos procesos o protocolos así como la participación de las universidades.
-En todo caso y en honor a la transparencia, debido a los desmedidos intereses de algunos organismos por “acreditar”. Solicitamos que se incluya que los miembros de las comisiones que se designen estén “libres de conflicto de intereses”, dando entrada, en la línea anteriormente referida, a las Sociedades Científicas en esa Comisión que cumplan ese requisito.
- En la MEMORIA DE ANÁLISIS DE IMPACTO NORMATIVO resulta cuanto menos curioso que no se haya referido en ningún momento al ejemplo que tenemos en España de prescripción enfermera implantada en Andalucía que ha apostado por el máximo desarrollo competencial enfermero sin aplicarle normas demasiado encorsetadas como es este proyecto de decreto. El estudio y la idoneidad del planteamiento de este decreto debería basarse precisamente en esa Comunidad Autónoma, analizando el impacto de 3 años de prescripción, sobre la aceptación de los distintos profesionales y los ciudadanos, los resultados en salud, el impacto económico, la calidad de la prescripción, la seguridad del paciente, etc. Es precisamente de ahí de donde se deben sacar las directrices para este decreto, como ensayo previo.
Entendemos que el Ministerio de Sanidad debe ser el catalizador de las buenas prácticas, las innovaciones que surgen en las distintas CCAA y como para exportarlas a las demás sin la necesidad, muchas veces, de “inventar” nada nuevo.
A la vista de todos estos argumentos, el Foro de la Profesión Enfermera cree imprescindible que:
Se considere la prescripción de medicamentos NO sujetos a prescripción médica automáticamente adquirida y sin necesidad de acreditación tanto para los nuevos graduados como los diplomados o especialistas. Consideramos que los enfermeros actualmente están ya capacitados por su formación universitaria para usar, indicar y autorizar medicamentos y productos farmacéuticos NO sujetos a Prescripción que para más inri son de venta libre en las farmacias para cualquiera. Lo contrario sería negar una actividad que venimos desde siempre desarrollando como personal sanitario universitario, y como agentes de salud.
[1]
http://static.diariomedico.com/docs/2011/10/04/rdrecetaenfermeros.pdf[2]
www.boe.es/boe/dias/2006/07/27/pdfs/A28122-28165.pdf[3]
www.ocez.net/pdf/legislacion_prescripcion.pdf[4]
http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2005:255:0022:0142:es:PDF[5]
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-1990-27919[6]
http://www.boe.es/boe/dias/2003/11/22/pdfs/A41442-41458.pdf[7]
www.boe.es/boe/dias/2010/09/16/pdfs/BOE-A-2010-14199.pdf[8] Bulechek, Gloria M. ; Butcher, Howard K. ; McCloskey Dochterman, Joa. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Editorial Elsevier Mosby, 5a Edición. 2009. Madrid.
[9]
www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0151.pdf[10]
http://www.foroenfermeria.es/wordpress2/wp-content/uploads/2012/03/prescripcionenfermera.pdf[11] Real Orden de 7 de Mayo de 1915, de Ministerio de Instrucción Pública y Bellas Artes (Gaceta de Madrid, número 141, de 21- 5-1915).
[12]
http://personal.us.es/alporu/historia/ley_moyano_texto.htm[13]
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-1988-16027[14]
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-1977-20006[15]
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosAcc.asp?pagina=gr_estratcuidados_2_2_2&url=%2Fgestioncalidad%2Festratcuidados%2Festratcuidados_2_2_2.htm 
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