Autor Tema: CASOS CLINICOS ENFERMEROS  (Leído 66650 veces)   Share 

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Re:CASOS CLINICOS ENFERMEROS
« Respuesta #80 en: 14 de Julio de 2010, 17:32:25 pm »
Aunque releyendo la presentación de Juan, el ya sabía hacerse controles con el glucómetro...

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Re:CASOS CLINICOS ENFERMEROS
« Respuesta #81 en: 14 de Julio de 2010, 18:50:13 pm »
Pongo el PAE que le hemos hecho a Juan como resumen de los posts anteriores.

DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
00204 Perfusión tisular periférica ineficaz r/c diabetes, hipertensión, conocimientos deficientes sobre los factores agravantes (tabaquismo...) y el proceso de enfermedad m/p alteración de las características de la piel (deshidratación, pérdida de sensibilidad en extremidades, herida), retraso en la curación de las heridas periféricas y parestesia

RESULTADOS NOC
1)Perfusión tisular: periférica (0407)
2)Autocontrol de la diabetes (1619)
3)Conocimiento: control de la diabetes (1820)
4)Conocimiento: control de la hipertensión (1837)
5)Curación de la herida: por segunda intención (1103) y más tarde 5a)Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
6)Hidratación (0602)


INTERVENCIONES (NIC)
Realizo una división, algo artificial, pero que puede ayudarnos a no perdernos entre tantas intervenciones.

Intervenciones destinadas a mejorar el conocimiento de la enfermedad y sus complicaciones y factores de riesgo:
5510 Educación sanitaria
5612 Enseñanza:actividad/ejercicio prescrito
5614 Enseñanza: dieta prescrita
5616 Enseñanza: medicamentos prescritos


Intervenciones destinadas a fomentar el autocuidado y la capacidad de solicitar ayuda cuando sea necesario:
5603 Enseñanza: Cuidados de los pies
2120 Manejo de la hiperglucemia
2130 Manejo de la hipoglucemia

4035 Muestra de sangre capilar o 7610 Análisis de laboratorio a pie de cama
4120 Manejo de líquidos
6680 Monitorización de los signos vitales
0200 Fomento del ejercicio
7400 Guías del sistema sanitario

Intervenciones que realizamos para curar la úlcera:
1660 Cuidados de los pies
3584 Cuidados de la piel: tratamiento tópico

3660 Cuidados de las heridas
6550 Protección contra las infecciones

Intervenciones destinadas a mejorar y conservar la perfusión tisular periférica:
4070 Precauciones circulatorias
2660 Manejo de la sensibilidad periférica alterada
3480 Monitorización de las extremidades inferiores


Otras intervenciones:
7920 Documentación

Pienso que sí debíamos reflejar la etiqueta diagnóstica 00071 Afrontamiento defensivo para tenerlo en cuenta y por ello realizamos la NIC 4360 Modificación de la conducta o 5230 Aumentar el afrontamiento
« última modificación: 14 de Julio de 2010, 18:54:33 pm por EnfermeroCT »

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Re:CASOS CLINICOS ENFERMEROS
« Respuesta #82 en: 14 de Julio de 2010, 19:01:23 pm »
La verdad es que ya estoy un poquito cansado de Juan.  :srougit:
Como somos taaaaaan buenos enfermeros y Juan siente realmente que estamos trabajando para mejorar su salud y comienzaa ver los resultados en su úlcera y sus cifras de gucemia, etc... no tenemos ningún problema con él.
Esto se llama resolver las cosas de un plumazo.  :loool:
 
Pues eso, que propongo cambiar un poco de aires e iniciar un nuevo caso (basado en hechos reales, como las peliculas) pero en lugar de fusilarnos en un momento toda la valoración pienso que será más dinámico y realista ir descubriendo las cosas conforme vayamos avanzando en el caso.

Desconectado EnfermeroCT

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Re:CASOS CLINICOS ENFERMEROS
« Respuesta #83 en: 14 de Julio de 2010, 19:13:49 pm »
NUEVO CASO.
Comenzamos.
Somos enfermeros del 061, la central del 112 nos da un aviso.
Los datos con los que contamos es que un hombre de mediana edad ha sufrido un accidente laboral en el polígono industrial, en un empresa de productos químicos. Según informa la central ha sufrido una caída desde 4 metros de altura.
 
Nos ponemos en marcha y llegamos al lugar del accidente.
 
Nos encontramos bastante gente, trabajadores, alrededor del accidentado que etá tendido en el suelo, y dicen que se llama Miguel. Apartamos a la gente y nos acercamos a Miguel.
 
¿Qué hacemos? Sería interesante ver qué es lo que valoramos de forma inmediata y por qué lo hacemos.
 
¿Con la información que actualmente tenemos (caída desde 4 metros de altura, consciente, tendido en el suelo) podríamos planter un posible diagnóstico, aunque sea de riesgo y que nos guíe en qué resultados (o estados de la persona (NOC)) debemos valorar y que intervenciones NIC debemos o no hacer?
 
Recordemos que el diagnóstico enfermero es una hipótesis que se confirmará o no, en principio, con los datos obtenidos en la valoración.

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Re:CASOS CLINICOS ENFERMEROS
« Respuesta #84 en: 16 de Julio de 2010, 01:25:27 am »
Bueno, para centrarme, yo lo que hago cuando llego a un aviso así es:


A- Vía aérea
B- Respiración
C- Circulación
D- Neurológico
E- Exposición


Vamos paso por paso, nunca se pasa de uno si no esta solucionado...


A-Vía aérea: El paciente esta consciente, pero ¿puede hablar y respirar?--> siempre todo con control cervical... y todo eso pero me centro en diagnósticos.


Lo que puedo pensar es:
00036 Riesgo de asfixia r/c procesos de lesiones
00039 Riesgo de aspiración r/c traumatismo en el cuello, reducción del nivel de conciencia...


Cuando asegure y valore correctamente este pasaré al B: pero necesito datos, datos, datos...
00032 Patrón respiratorio ineficaz r/c lesión médula espinal (o deformidades óseas...) m/p dame más datos...


A ver más datos... para ver con que me quedo o si cambio a: 00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c cuerpo extraño en vías aéreas m/p cianosis

Quiero ir ordenada, porque así es como trabajamos al politrauma. Desde luego que se me ocurre los de riesgo de disfunción neurovascular periférica, riesgo de traumatismo, riesgo de sangrado, riesgo de shock, disminucion del gasto cardiaco, riesgo de disminución dela perfusión tisular cardíaca... hasta el de deterioro de la dentición  :occ:

« última modificación: 16 de Julio de 2010, 01:35:35 am por kimaki »

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Re:CASOS CLINICOS ENFERMEROS
« Respuesta #85 en: 16 de Julio de 2010, 08:23:05 am »
Kimaki, primero deberías, antes de ponerte manos a la obra, trabajar segura, osea, que si hay productos quimicos, no te fastidien ni a tú equipo, ni a ti, ni tú paciente.

00035 Lesión, riesgo de
00037 Intoxicación, riesgo de

Desconectado kimaki

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Re:CASOS CLINICOS ENFERMEROS
« Respuesta #86 en: 16 de Julio de 2010, 14:15:32 pm »
Desde luego, eso es lo primero que se hace, si esta en un charco de ácido... lo siento por el paciente, pero yo no voy a entrar... Cuando llegas al lugar del accidente primero somos los intervinientes...


Pero ¿debemos incluir diagnósticos que se aplican a una "comunidad" (due, médico, accidentado, atas) en el plan para el paciente, que es sólo para él? O también podemos preparar para los sanitarios uno propio de intervención...


Aquello que hablábamos una vez de hasta dónde se podía aplicar, o planificar...

Desconectado RicardoBonal

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Re:CASOS CLINICOS ENFERMEROS
« Respuesta #87 en: 19 de Julio de 2010, 09:44:31 am »
PERO ES QUE ESTOS DDE TAMBIÉN SON PARA EL PACIEBTE, SI ESTÁ EN EL CHARCO DE ACIDO, CUANTO MÁS TIEMPO PASE ALLI MÁS LESIÓN ¿NO?

LA NIC SERÍA LLAMAR A LOS BOMBEROS!

PARA MI, LOS DDE PARA LA COMUNIDAD
« última modificación: 19 de Julio de 2010, 09:51:52 am por RicardoBonal »

Desconectado EnfermeroCT

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Re:CASOS CLINICOS ENFERMEROS
« Respuesta #88 en: 19 de Julio de 2010, 19:39:25 pm »
Es sumamente interesante el debate sobre los diagnósticos en relación al personal sanitario, es decir, la utilización de guantes en contacto cn fluidos es para protegernos a nosotros también, n sólo al paciente. Nosotros tenemos, como trabajadores sanitarios un Riesgo de infección r/c aumento de la expocición ambiental a agentes patógenos, cosa que no tendríamos si trabajaramos en un buffete de abogados. Este riesgo de infección a personas ajenas al paciente, es decir, a la comunidad, es lo que da soporte a los aislamientos por enfermedades transmisies pr contacto, aerosoles...

Ya sabes, RicardoBonal, te toca prepararnos un caso clínico para que practiquemos a base de bien y conozcamos y aprendamos a manejar los diagnósticos enfermeros orientados a la comunidad, incluido personal sanitario, y no sólo al individuo.

Volviendo al caso que nos ocupa, Miguel, no está en ningún charco de ácido.  :dedainlangue:

Pero sí está claro que, en un entoro que no controlamos, no estamos en el hospital, es importante y prioritario, como bien ha indicado RicardoBonal, establecer un entorno seguro.

Desde el punto de vista de enfermería, al llegar al lugar del accidente, lugar lleno de peligros en medio del polígono industrial, nos viene a la mente, inmediatamente un diagnóstico enfermero:

00035 Riesgo de lesión r/c factores físicos (estructuras, equipamientos del polígono)  para todo el que está en el escenario del  accidente, incluido Miguel.

Una vez que sabemos que existe la posibilidad que aparezca este problema realizamos la NIC 6486 Manejo ambiental: seguridad (Vigilar y actuar sobre el ambiente fisico para fomentar la seguridad). No he encontrado un NOC que me deje satisfecho en relación a este diagnóstico.

Realizando a NIC, que incluye la actividad "identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y químicos)."

Pues eso, realizando la intervención valoramos los posibles riesgos en la seguridad, no encontrando ningún riesgo para la comunidad, Miguel se encuentra en un espacio amplio, en el suelo, no hay elementos que puedan desprenderse de las estructuras, estamos fuera del espacio por donde circulan los vehículos..., desmontamos el corrillo de compañeros que rodean a Miguel y empezamos a trabajar con él.

Quiero ir ordenada, porque así es como trabajamos al politrauma. Desde luego que se me ocurre los de riesgo de disfunción neurovascular periférica, riesgo de traumatismo, riesgo de sangrado, riesgo de shock, disminucion del gasto cardiaco, riesgo de disminución dela perfusión tisular cardíaca... hasta el de deterioro de la dentición  :occ:


Estamos en una emergencia y es muy importante priorizar los diagnósticos y trabajar con los menos posibles, es decir, nos hemos de centrar en los más generales y que abarcan en ellos multitud de respuestas. Luego, conforme vayamos conociendo datos, iremos seleccionando diagnósticos más específicos.

Con lo que sabemos ahora, Miguel se ha caído de 4 metros de altura, no hay riesgo en el entorno, pero corre peligro de un fallo multiorgánico. Debemos recordar que en un caso real no escribimos los diagnósticos hasta el final y manejamos todos estos diagnósticos (problemas) mental y simultáneamente, por lo que aunque aqui parezca farragoso se realiza en poco tiempo en la vida real.

Por ejemplo, el riesgo de disminución de la perfusión cardiaca, el riesgo de sangrado, la disminución del gasto cardiaco... podemos incluirlo en Riesgo de shock (Riesgo de aporte sanguíneo inadecuado a los tejidos corporales que puede conduir a una disfunción celular que constituye una amenaza para la vida).

00205 Riesgo de shock r/c síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) creo que es el más adecuado de todos los que has nombrado kimaki, pues nos dirige a numerosos NOC (que nos permitirán valorar correctamente a Miguel

La elección del factor relacionado es porque:
"Los traumas e infecciones graves producen notables cambios metabólicos en el paciente en el
contexto de lo que se ha denominado el Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS). Estos cambios resultan de una respuesta adaptativa tendiente a controlar la enfermedad causal, reparar tejidos dañados y sintetizar sustratos que son prioritarios en esa condición. Sin embargo, si la agresión es muy intensa y mantenida y más aún si el paciente tiene un estado nutricional comprometido, puede evolucionar hacia una falla multiorgánica que es la principal causa de muerte de los enfermos críticos...
Fases de la Respuesta Inflamatoria Sistémica
En algunos pacientes se observan 2 fases características. En otros la primera fase es poco aparente y desarrollan un estado hipermetabólico – hipercatabólico progresivo.
1) Fase inicial: Hay depresión hemodinámica (shock) con hipoperfusión e hipoxia tisular (acidosis láctica), hipometabolismo con disminución del consumo de oxígeno e hiperglicemia por glicógenolisis. Esta fase puede durar sólo unas horas, pues si el paciente no es reanimado evoluciona a un shock irreversible y a la muerte. Se acompaña de gran estimulación del SN simpático y del eje hipotálamo-hipófisis con niveles altos de adrenalina y noradrenalina, gluco y mineralocorticoides, TSH, STH y ADH. Los niveles de insulina son bajos. Si el paciente es reanimado pasa a la siguiente fase"

(Obtenido de http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/integradotercero/apfisiopsist/nutricion/NutricionPDF/SindromeRespuestas.pdf)
Pero también tiene un 00035 Riesgo de lesión r/c factores físicos (posible politraumatismo tras caída), lo que nos llevará a inmovilizar el cuello, mover en bloque...

Por tanto estos diagnóstico nos lleva directamente a la valoración ABCD, que pasado al lenguaje NOC es:
A- Vía aérea-NOC  0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
B- Respiración-NOC 0415 Estado respiratorio
C- Circulación-NOC 0401 Estado circulatorio
D- Neurológico-NOC 0909 Estado neurológico

Incluimos también, por ser un traumatismo, 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Si encontrais alguno más que debamos poner.

Valoramos estos estados del paciente y nos los encontramos todos, excepto el de integridad tisular, con un 5 (la mejor puntuación)
Doy datos.
A: Vía aérea pemeable, no presenta heridas en la mucosa oral, no se aprecian lesiones en nariz no presencia de prótesis dentales, mantiene toda la dentadura...
B: Respiración rítmica y simétrica, ligera taquipnea, Saturación de oxígeno del 98-99, no utilización de músculos accesorios.
C: Ligera taquicardia: 120 lx´. Buen relleno capilar, buena coloración de piel y mucosas, no sangrado evidente por orificios,no presencia de hematomas.
D: Consciente, orientado en tiempo y espacio, no paresias,pupilas reactivas e isocóricas...
Presenta pequeña herida incisocontusa en ceja izquierda. Pequeñas abrasiones en el MSI
Damos una puntuación 4 a Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Miguel está en decúbito lateral izquierdo, con el MSI bajo el tórax.
Como consecuencia del riesgo de lesiones que habíamos detectado, colocamos un collarín cervical a Miguel y lo situamos en decúbito supino, extrayendo su MSI de debajo del tórax. y manteniendo una correcta alineación corporal, todo incluido en la NIC 0844 Cambio de posición: neurológico (Conseguir una alineación corporal óptima y adecuada para el paciente que experimenta o está en riesgo de padecer una lesión de la columna vertebral o irritabilidad vertebral.

Si queréis más información preguntad.

Resumo:
Propongo, en esta primera fase tres diagnósticos:

00205 Riesgo de shock r/c síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)
NOC  0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
NOC 0415 Estado respiratorio
NOC 0401 Estado circulatorio
NOC 0909 Estado neurológico
con un valor de 5
NOC 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas con un valor de 4.

00035 Riesgo de lesión r/c factores físicos (posible politraumatismo tras caída), lo que nos llevará a inmovilizar el cuello, mover en bloque...
NIC 0844 Cambio de posición: neurológico

00035 Riesgo de lesión r/c factores físicos (estructuras, equipamientos del polígono)
NIC 6486 Manejo ambiental: seguridad

Para estos dos últimos no acabo de encontrar NOCs adecuados.

Ahora hago unas preguntas para ver que pensamos sobre ello.
1)El diagnosticar(o mejor dicho lanzar posibles diagnósticos), sin llevar a cabo una valoración exhaustiva como habitualmente hacemos creo que nos permite discriminar qué valorar prioritariamete y que no, debido a que el tiempo es muy importante. Está claro que, como consecuencia de la experiencia, poseemos en la actualidad un sistema de valoración para estos casos, el ABCDE que decía Kimaki, lo que nos hace ser más rápidos y pasar a valorar directamente sin hipotetizar los posibles diagnósticos, pero creo que era necesario intentar explicar, desde el enfoque de enfermería y nuestros PAEs el porqué de la valoración ABCDE.

2) Teniendo en cuenta los resultados de las NOC (tan altos) que hemos relacionado con "Riesgo de shock" ¿debemos mantener el diagnóstico o lo desechamos? ¿Realizamos alguna intervención (NIC) en relación a este diagnóstico?

3) ¿Mantenemos el NOC Integridad tisular: piel y membranas mucosas con el riesgo de Shock por relacionarlo con el traumatismo o lo vemos muy forzado y deberíamos formular un Deterioro de la integridad cutánea?

Una vez contestemos a estas preguntas estaremos en condiciones de continuar el PAE y ensar si debemos valorar más o menos cosas.

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Re:CASOS CLINICOS ENFERMEROS
« Respuesta #89 en: 19 de Julio de 2010, 22:56:23 pm »
 :dubbio: :dubbio: :dubbio:


Estoy metabolizando todo... pero hay una cosa que me plantea una duda... 00205 Riesgo de shock r/c síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), este SIRS se nos va a manifestar en 45 minutos???


Y qué buena persona eres... que no le has roto ningún hueso de momento... o cómo esta el brazo atrapado???
Esa taquicardia, nos esta hablando de una hemorragia?


Es que antes que diagnósticos, se me ocurren los objetivos, como bien has puesto... para el ABCDE... sé lo que quiero conseguir y las intervenciones... luego cuando entregue a mi paciente y haga el PAE, entonces pensaré en diagnósticos... me resulta muy difícil en este caso empezar con los diagnósticos... me salen primero los NOC's y las NIC's.


Repasaré tu mensaje... pero a priori yo no quitaba el de riesgo de Shock... el paciente es un ente dinámico... y el politrauma te lo encuentras de pie, andando y acaba en 15 minutos muerto... si no se reevalúa el ABCDE continuamente.


Continuaré...

Desconectado EnfermeroCT

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Re:CASOS CLINICOS ENFERMEROS
« Respuesta #90 en: 20 de Julio de 2010, 19:22:49 pm »
Realmente puse el factor relacionado de SIRS porque era el que más se adecuaba a la situación, sn embargo podemos ponerlo como "posible SIRS".
Es interesante ver que,algunos estudios indican:
"Por otro lado en los pacientes en general jóvenes que llegan a Emergencia por trauma (por ej.: Accidentes de tránsito con policontusiones o fracturas de hueso largo: fémur, hombro, o TEC moderado-severo), sin mayor comorbilidad, es interesante observar que aproximadamente 30% desarrollaron SRIS guardando relación la cantidad de criterios con la magnitud del traumatismo. Así mismo se observó la autolimitación con el tratamiento: estabilización y analgesia. En los casos más severos de Trauma se observó alteraciones de frecuencia cardiaca y respiratoria en la mayor parte de los casos así que prácticamente todos desarrollaron el Síndrome. Podrían ser alteraciones igualmente provocadas por la disminución de nivel paCO2 para prevenir mayor edema cerebral siendo el aumento de frecuencia cardiaca secundario, sin embargo el hemograma y la búsqueda lesiones que impliquen la invasión de gérmenes ayudaría a orientar si podría existir además un posible foco infeccioso. Muchos casos en población adulta se presentan con relativa frecuencia con etilismo agudo y algunos de ellos presentan acidosis metabólica, completando 3 o más criterios SRIS." http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/tesis/salud/Navarro_M_H/Discus.htm
 
Por lo que parece claro que es muy probable que Miguel pueda desarrollar un SIRS.
 
Estoy de acuerdo en que el diagnóstico de Riesgo de shock r/c posible SIRS o traumatismo, debe mantenerse y hay que valorar continuamente los resultados (NOCs) que hemos establecido ¿Cada cuánto tiempo? Nuestro objetivo entiendo que es mantenerlos en 5. ¿qué hacemos para ello, qué NICs usamos?
 
¿Valoramos más cosa de Miguel?
 
Yo no soy bueno con las lesiones de Miguel, está basado en un caso real. Me llegó a planta (sin diagnósticos enfermeros, claro está), pero creo que será sumamente interesante su desarrollo, aunque no sea un caso muy complejo.
 
En cuanto a la taquicardia, si sospechas una hemorragia, ¿quieres algún dato más de Miguel? No voy a regalar nada en este caso  :hell:
 
Por las condiciones de emergencia, pasamos en la práctica directamente a NOCs y NICs (camuflados en protocolos) pero realmente tras ellos hay un diagnóstico intuido que nos guía y lleva a ellos. Aquí, que podemos filosofar sin que Miguel muera, creo interesante buscar el diagnóstico oculto en el primer momento y ver la atención urgente desde el punto de vista del PAE.
Una vez comprobemos que Miguel no está muy mal (tanta puntuación de 5 es muy tranquilizadora) podemos realizar un PAE más clásico, valoración, diagnóstico, NOC, NIC, evaluación.

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Re:CASOS CLINICOS ENFERMEROS
« Respuesta #91 en: 25 de Julio de 2010, 18:05:32 pm »
Estoy de acuerdo en que el diagnóstico de Riesgo de shock r/c posible SIRS o traumatismo, debe mantenerse y hay que valorar continuamente los resultados (NOCs) que hemos establecido ¿Cada cuánto tiempo? Nuestro objetivo entiendo que es mantenerlos en 5. ¿qué hacemos para ello, qué NICs usamos?
En todo momento tendremos las NIC's:
6140: Manejo del código de urgencias (p563)
6680: Monitorización de los signos vitales (p624)
2380: Manejo de la medicación (p2380)
4250: Manejo del shock


Mientras lo tengamos nosotros, hasta que lleguemos al hospital, yo mantengo ese diagnóstico y dado que el paciente puede cambiar en cuestión de segundos, contínuamente estaremos haciendo la valoración, no es que fije cada diez minutos, o cada cinco. Empiezo por el A y sigo con el bucle todo el rato, ya que así es como me doy cuenta de si hay algún cambio.

A- Vía aérea-NOC  0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
B- Respiración-NOC 0415 Estado respiratorio
C- Circulación-NOC 0401 Estado circulatorio


NIC 3140 Manejo de las vías aéreas: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea
NIC 1400 Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.


D- Neurológico-NOC 0909 Estado neurológico
NIC: 2620 Monitorización neurológica

Y qué datos de FR, FC, Sat, TA... tiene ahora??? Lógicamente, después de los datos de la primera evaluación de Miguel, ahora puede aparecer la hemorragía...



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Re:CASOS CLINICOS ENFERMEROS
« Respuesta #92 en: 26 de Julio de 2010, 09:24:57 am »
Puedes explicarme porque aplicas esta NIC?
6140: Manejo del código de urgencias (p563)

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Re:CASOS CLINICOS ENFERMEROS
« Respuesta #93 en: 26 de Julio de 2010, 17:46:04 pm »
En todo momento tendremos las NIC's:
6140: Manejo del código de urgencias (p563)
6680: Monitorización de los signos vitales (p624)
2380: Manejo de la medicación (p2380)
4250: Manejo del shock

Como indica RicardoBonal creo que  la NIC 6140: Manejo del código de urgencias se refiere a la intervención en una parada, que no es el caso que nos ocupa.

Sin embargo si creo adecuado
4250: Manejo del shock

¿Es necesaria la intervención 6680: Monitorización de los signos vitales cuando entre las actividades de 4250 Manejo del shock aparecen Monitorizar los signos vitales, pulsioximetría…?

Por otro lado, parece que la NIC
2380: Manejo de la medicación (p524) se refiere al control del paciente en cuanto a la toma de la medicación. En este caso todos los fármacos (prescritos por el médico) los vamos a administrar y gestionar nosotros, no el enfermo, por lo que creo que no nos es válida.

Aún así, la NIC 4250 Manejo del shock incluye la administración de determinados medicamentos:
-Sueroterapia (líquidos i.v., cristaloides o coloides)
-Administración de hematíes, plasma y plaquetas
-Vasopresores
-Antiarrítmicos
-Antimicrobianos
-Antiinflamatorios y/o broncodilatadores
-Hipo o hiperglucemiantes
-Diuréticos
-Trombolíticos
-Proteína C activada recombinante
-Vasopresina
-Corticoesteroides
-Inotropos
-Venodilatadores
-Profilaxis para TVO y úlcera de estrés

Mientras no nos salgamos de esos medicamentos ¿debemos añadir otro NIC?

Mientras lo tengamos nosotros, hasta que lleguemos al hospital, yo mantengo ese diagnóstico y dado que el paciente puede cambiar en cuestión de segundos, contínuamente estaremos haciendo la valoración, no es que fije cada diez minutos, o cada cinco. Empiezo por el A y sigo con el bucle todo el rato, ya que así es como me doy cuenta de si hay algún cambio.

A- Vía aérea-NOC  0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
B- Respiración-NOC 0415 Estado respiratorio
C- Circulación-NOC 0401 Estado circulatorio


NIC 3140 Manejo de las vías aéreas: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea
NIC 1400 Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.


D- Neurológico-NOC 0909 Estado neurológico
NIC: 2620 Monitorización neurológica

Veo correctísimo el mantener una valoración continua de los NOC.
Estos últimos NICs ¿podemos considerarlos incluidos en el Manejo del shock o son lo suficientemente importantes como para mantenerlos aparte?

Por cierto, el NIC 1400 Manejo del dolor ¿de dónde lo sacamos?
¿Miguel tiene dolor? En caso afirmativo ¿por qué no se ha diagnosticado?
En caso negativo ¿por qué aparece esta NIC?

Hago un pequeño resumen.

00035 Riesgo de lesión r/c factores físicos (posible politraumatismo tras caída)
NIC 0844 Cambio de posición: neurológico. Inmovilizamos cuello, movilizamos evitando desplazamientos de la columna vertebral...todo en previsión de posibles lesiones y del mismo modo lo subimos a la ambulancia.

00035 Riesgo de lesión r/c factores físicos (estructuras, equipamientos del polígono)
NIC 6486 Manejo ambiental: seguridad

00205 Riesgo de shock r/c posible síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)
NOC  0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
NOC 0415 Estado respiratorio
NOC 0401 Estado circulatorio
NOC 0909 Estado neurológico
con un valor de 5

NIC 4250 Manejo del shock
3140 Manejo de las vías aéreas
2620 Monitorización neurológica

Como consecuencia de la NIC Manejo del shock supongo que hemos canalizado una (o dos) vía venosa a Miguel, estamos perfundiendo, para mantener vía, la sueroterapia que indique el médico (Ringer, salino...) ¿Soléis sacar la analítica los servicios de urgencias aprovechando la canalización de la vía o no?



Y qué datos de FR, FC, Sat, TA... tiene ahora??? Lógicamente, después de los datos de la primera evaluación de Miguel, ahora puede aparecer la hemorragía...

Sus contantes son:
FR.- 17 resp/min
FC.- 68 lx´
Sat.- 98%
TA.- 120/70 mm de Hg
Continúa consciente, orientado, buena coloración de piel y mucosas y la herida de la frente tiene sangre coagulada a su alrededor.

¿No quereis ningún dato más de Miguel? Estamos en la ambulancia caminito del hospital ¿o se nos ha pasado hacer algo antes de subirlo a la ambulancia o de arrancar?.

Desconectado kimaki

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Re:CASOS CLINICOS ENFERMEROS
« Respuesta #94 en: 27 de Julio de 2010, 00:12:35 am »
Yo pongo la NIC Manejo del código de urgencias: Coordinación de las medidas de urgencia para el sostenimiento de la vida.
Hasta que llego al lugar de los hechos, no sé lo que me voy a encontrar y puede estar parado, con lo que las actividades y es una de las cosas que puede ocurrir con un politrauma. Con lo que mi desfibrilador siempre va conmigo, pueden aparecer taquicardias, fibrilación, etc... Yo sí que veo útil este NIC.
 
En las constantes que me das me falta la glucemia y lo que veas en la monitorización. Y que es lo que falta?
 
El NIC de Manejo del dolor, en un paciente politraumatizado, aunque no lo exprese siempre hay que controlar este parámetro que puede hacer desestabilizarse todo. Así que siempre hay que tener en cuenta esto. Ahora dinos Enfermero, tiene dolor? Tanto si es que sí, como si no...
 
Seguiré en otro momento...

Desconectado EnfermeroCT

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Re:CASOS CLINICOS ENFERMEROS
« Respuesta #95 en: 27 de Julio de 2010, 20:18:30 pm »
La glucemia capilar es de 97 mg/dl. En el EKG ritmo sinusal y sin alteraciones.
 
En cuanto a las NICs son intervenciones que realizamos, no que estemos preparados por si hay que realizarlas, para eso, vigilar el estado del paciente (parada o dolor) creo que son más útiles los NOC, en este caso:
0414 Estado cardiopulmonar
2102 Nivel de dolor
 
Una baja puntuación indicaría un problema (diagnóstico) y obligaría a realizar las intervenciones.
 
La NOC está demostrando tener muchas más utilidades de las que en principio se pensaban, de hecho piensan que puede validar los diagnósticos elegidos. (Buscaré el artículo)
 
En cuanto al dolor, le preguntamos a Miguel y nos dice que le duele la cabeza y la muñeca izquierda.

Desconectado kimaki

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Re:CASOS CLINICOS ENFERMEROS
« Respuesta #96 en: 27 de Julio de 2010, 22:25:18 pm »
De la NIC: Manejo del código de urgencias las actividades, que hago?:
---Pedir ayuda (avisar a coordinación de 112 para preaviso hospitalario del tipo de paciente que llevo)
---Asegurar la permeabilidad de la vía aérea (aunque lo haga con lo anteriormente expuesto en otros mensajes también)
---Denominar un código de acuerdo con las normas del centro (cada una de las actuaciones urgentes está codificada en un libro que utiliza la coordinación de 112 con el personal y recursos a movilizar y lleva un protocolo)
---Acercar el carro de paradas junto a la cama (yo acerco el monitor/Desfibrilador al lado del paciente independientemente de dónde se este)
---Canalizar vía iv y administrar líquidos de forma intravenosa, si esta indicado (siempre se cogen dos vías de alto calibre -14 a ser posible- y se pasa SF o Ringer, según te digan)
---Realizar comprobación del carro de paradas, según protocolo del centro (siempre se revisa, repone... todo el material de las mochilas de urgencia/parada)
 
Podría seguir... entonces no tengo que considerar esta actividad?????? Todo esto son actividades que realizo, no que esté esperando para realizarlas.
 
En la exploración neurológica del ABCDE, que datos se vieron??? Alguna deformidad, crepitante... etc, en huesos cráneo, muñeca??? Cómo es el dolor?? Puntuación del NOC del dolor...
 
 

Desconectado EnfermeroCT

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Re:CASOS CLINICOS ENFERMEROS
« Respuesta #97 en: 14 de Septiembre de 2010, 14:12:52 pm »
De la NIC: Manejo del código de urgencias las actividades, que hago?:
---Pedir ayuda (avisar a coordinación de 112 para preaviso hospitalario del tipo de paciente que llevo)
---Asegurar la permeabilidad de la vía aérea (aunque lo haga con lo anteriormente expuesto en otros mensajes también)
---Denominar un código de acuerdo con las normas del centro (cada una de las actuaciones urgentes está codificada en un libro que utiliza la coordinación de 112 con el personal y recursos a movilizar y lleva un protocolo)
---Acercar el carro de paradas junto a la cama (yo acerco el monitor/Desfibrilador al lado del paciente independientemente de dónde se este)
---Canalizar vía iv y administrar líquidos de forma intravenosa, si esta indicado (siempre se cogen dos vías de alto calibre -14 a ser posible- y se pasa SF o Ringer, según te digan)
---Realizar comprobación del carro de paradas, según protocolo del centro (siempre se revisa, repone... todo el material de las mochilas de urgencia/parada)
Ahora lo entiendo mejor. Me parece correcto.

No encontramos ningún sign que nos haya pensar en fracturas o fisuras, sin embargo tendremos que esperar a llegar al hospital para confirmarlo radiológicamente.

El NOC 2102 Nivel de dolor es de 3

¿No hacemos nada con las herida? ¿Ni siquiera registramos la existencia con un diagnóstico aunque no las tratemos porque tenemos otras prioridades y son leves?
« última modificación: 14 de Septiembre de 2010, 16:25:47 pm por EnfermeroCT »

Desconectado EnfermeroCT

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Re:CASOS CLINICOS ENFERMEROS
« Respuesta #98 en: 14 de Septiembre de 2010, 17:05:42 pm »
Llegamos a Urgencias y el médico pide placas de tórax, craneo y muñeca izquierda. Todas las placas son normales.
Se realiza EKG que es normal
Se cursa analíica de sangre urgente con bioquímica, hemograma y coagulación. De los resultados sólo encontramos alterados:
Creatinina: 2.1 mg/dl
Urea: 42 mg/dl
CPK: 3402 UI
CK-MB: 69 UI
 
Finalmente, deciden ingresarlo para observación con el siguiente tratamiento:
Vía heparinizada
Paracetamol 1 gr IV c/8h
Si dolor Nolotil IV c/8h
Constantes por turno
 
Mientras espera subir a planta intenta orinar en la cama, pero según dice "no puede acostado" y se lo comunica a su enfermera qu le permite levantarse para ir al baño.
 
Dos horas más tarde subirá a planta.

Desconectado Oxit0cina

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Re:CASOS CLINICOS ENFERMEROS
« Respuesta #99 en: 23 de Enero de 2011, 00:56:01 am »
Sabéis si hay algún libro de casos clinicos comentados ( de enfermeria) tipo los que habéis puesto?? Muchas gracias

 

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