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A mi lo que de verdad me sorprende es que se difumine todo y que se hable de cualquier cosa que sea minimamente tangencial al incidente en cuestion.

Cualquiera que haya leido algo sobre disminucion de errores medicos ( obligatorio para renovar la licencia en California cada 2 años) sabe que ni son tan infrecuentes http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=9728 y que lo peor que se puede hacer para minimizarlos es criminalizarlos e intimidar a los trabajadores sanitarios sobre ellos. El unico efecto que produce es primero que la gente se comporte defensivamente (poer ejemplo siendo ultraconservador en manejo hemodinamico o no arriesgandose a operar a un tio que "puede que no salga") despues que se trabaje con miedo y que se este atenazado ante cualquier situacion que se salga de la norma promoviendo errores por nervioisismo e inseguridad. Y lo mas importante, intnetando ocultarlos cuando ocurren para no sufrir las consecuencias de un sistema completamente punitivo.

Evidentemente, veo claro que en España, en un hopsital universitario enorme, de referencia, y en definitiva, el hospital que deberia ser paradigma en educacion, formacion, investigacion y fomento de la seguridad para los pacientes, estan en el  paleolitico en cuanto a como tratar con errores e incidencias. Igual que esta el Consejo de Enfermeria y practicamente todo quisque involucrado directa o indirectamente.

Esa estupida expectativa de creer que en el hospital o cualquier otro centro sanitario nunca suceden o deberian suceder errores no hace mas que mostrar lo incompetentes y "deluded" (delirantes) que son tanto los trabajadores como los responsables. Existe un responsable de control de riesgos ene l Gregorio Marañon? y que cojones hace? Existe una comision de este tipo en la NICU?

A ver si se nos mete en la cabeza. Un error en este tipo de entornos es practicamente siempre producto de una serie de circunstancias y no exclusivamente de la incompetencia o negligencia de un individuo. Demasiados pacientes demasiado criticos, falta de equipamiento, falta de formacion especifica, falta de adaptacion a la unidad, falta de orientacion, tension economica por la posible perdida de empleo, acoso al novato, falta de compañerismo, previos comentarios despectivos ( no sabes que es un exitus? jajajaja!, pero que te enseñam ahora en la Escuela?, que haces cambiando el parche de GTN ahora, no sabes que aqui se cambian a las 6, deja deja, que ya lo hago yo, que vale mas hacerlo que mandarlo...eh! sabeis que ha hecho la nueva?)

[FOSTER]

The following factors are associated with an increased risk of healthcare errors (Kizer, 2001):

•         Many and varied interactions with diagnostic and/or treatment technology

•         Many different types of equipment being utilized

•         Multiple individuals involved in the care of individual patients

•         Multiple “hand offs” of care

•         High acuity of patient illness or injury

•         Busy environment prone to distraction(s)

•         Need for rapid care management decisions;

•         High volume and/or unpredictable patient flow

•         Use of diagnostic or therapeutic interventions having a narrow margin of safety, including the use of high-risk drugs

•         Communication barriers with patients and/or coworkers

•         Teaching setting with inexperienced caregivers

Although the above list was first constructed in 2001, the same problems continue to surface in today’s healthcare environment.

Factors Associated With Increased Risk of Healthcare Errors


Full Text
Kenneth W. Kizer, MD, MPH: Health Care Quality Evangelist
Vastag
JAMA.2001; 285: 869-871.

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JCAHO, Joint comission of Acretitation of Healthcare Organizations es un organismo que audita y acredita los hospitales americanos.Cada tres años hace una inspeccion no anunciada en la que incluye por supuesto como se tratan los errores medicos y que se hace para intentar minimizarlos.

Segun ellos, algunas cosillas que incrementan el riesgo de que se produzcan errores.

Sentinel Event Alert (JCAHO, 2006).

•         Lack of awareness that a problem exists. Ignorancia de que exita un problema

•         A traditional medical culture of individual responsibility and blame. Cultura de culpabilizacion y responsabilidad individual

•         The lack of protection from legal discovery and liability, which causes errors to be concealed. Falta de proteccion legal y pena que causa que los errores se oculten.

•         The primitive state of medical information systems, which hampers efficient and timely information collection and analysis. Sistemas de  Informacion medica obsoletos

•         Inadequate allocation of resources for quality improvement and error prevention throughout the healthcare system. Disposicion inadecuada de recursos para prevencion de errores y mejora de la calidad.

•         Inadequate knowledge about the frequency, cause, and impact of errors as well as evidence of effective methods for error prevention. Conomcimiento inadecuado de frecuencia, causa e impacto de los errores.

•         Lack of understanding of systems-based approaches to error reduction (such as those used in aviation safety or manufacturing) and the perceived difficulty of adapting those approaches to the healthcare sector Falta de entnedimiento de perspectivas de reduccion de errores basadas en el sistema ( por contraste al individuo)

[CAMPELOCO]

UN BUEN "TAPABOCAS" PARA TODOS AQUELLOS QUE SE PERMITEN OPINAR SIN TENER NI IDEA Y PARA TODOS LOS QUE SE CREEN QUE LO SABEN TODO Y EN REALIDAD SON MAS IGNORANTES QUE LOS PRIMEROS.

La enfermera

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Rafael Martínez Sierra. Catedrático Emérito de Medicina de la Universidad de Córdoba.



Rafael Martínez Sierra es premio de la Real Academia Nacional de Medicina.



Antes las enfermeras eran monjas que llevaban unas alas blancas en la cabeza e iban con tanto sigilo que parecía que más que andar, volaban. Ahora las enfermeras perdieron las alas y sin ellas aprendieron a deslizarse por los pasillos interminables de las noches inacabables para acudir al timbrazo del paciente al que le apretó el ahogo, que necesitó la cuña, aquél al que le arreció la angustia de la vida que se le escapa.

No duermen las enfermeras a ninguna hora ni descansan; están al pie de la cama para lo que se le ofrezca a cualquier paciente que las llame; para secarle las lágrimas al alba.

Nunca me ha gustado que las enfermeras digan que al hospital van a trabajar. Vosotras, más aún que los médicos, vais no sólo a seguir un protocolo, sino también a dar sosiego y paz para las almas.

Fui profesor de la escuela de enfermeras de San Francisco de Asís en Madrid, cuando era profesor adjunto en la Complutense. Di clases a las enfermeras de Las Palmas cuando dirigía a la sazón la naciente Facultad de Medicina y, al llegar a Córdoba y ser elegido decano de Medicina, fui profesor y director de la Escuela de ATS.



Pronto observé que el más grave déficit que tenían las escuelas de Enfermería era su profesorado. Todos éramos profesores de Medicina y, como si fueran las enfermeras replicantes de nuestros estudiantes, las atragantábamos con los mismos temas que dábamos a los alumnos de Medicina. Los estudios de Enfermería no son para formar médicos a medias. Y encabecé un movimiento en la Complutense -que fracasó- para hacerlos una licenciatura.

Al rector Losada le expuse que la escuela de ATS necesitaba profesorado específico y que dimitía como profesor y director, pues me negaba a seguir siendo encubridor de ese fraude. Fuimos al Ministerio y ante el director general no me fue difícil el discurso. Lo conseguimos. Entregué mis trastos y se procedió a declarar independiente de Medicina a la Escuela Universitaria de Enfermería (DUE). Ahora, al cabo de tantos años, el Plan Bolonia tomó el testigo y la enfermería, por fin, será una licenciatura universitaria (grado) de cuatro años.



Desgraciadamente, las funciones de todos los profesionales saltan a la opinión pública cuando ocurre un accidente y como buitres sobre la carroña se ensañan frívolamente con el supuesto culpable. No entiendo el alarde mediático que se ha dado a la muerte de Rayán. Y menos aún que todos se hayan apresurado a lavarse las manos respecto a la enfermera a la que el primer día que está en un servicio de tan extrema dificultad la dejan sola. ¿Habría ocurrido el error si la más avezada hubiera estado presente?

A mi hija, con cuatro años, le picó en la lengua una avispa. A toda velocidad, por aquella estrecha y sinuosa carretera de alta montaña, bordeada por abismos, fuimos a Comares, el pueblito más cercano. Mi hija con el edema de glotis estaba cianótica y no podía respirar. El médico no estaba pero sí una estudiante en prácticas. Mientras hurgaba en el botiquín le dije: «O le inyectamos o se nos muere». «Voy a por el fonendo», me contestó. Aún no ha vuelto. Yo salvé la vida a Patricia pero ¿y si yo no hubiera sido médico? ¿Habría sido esa niña -en prácticas- la responsable de su muerte? Las enfermeras no sólo cumplen diariamente, y muchas veces con sobrecarga asistencial, misiones en las que cualquier error puede provocar accidentes mortales; es que además en muchas ocasiones se les asignan responsabilidades que no les competen.



En los servicios de urgencia donde hacen guardias médicos residentes de primer año, es la enfermera de turno quien los saca del aprieto. No quiero criticar el sistema, hoy sólo quiero hablar de esa enfermera que ahora es la persona más sola del mundo. Y es a ella a la que le quiero decir que no es culpable de lo sucedido. Ella es responsable de tantos pacientes a los que cada día y cada noche salva la vida por no cometer errores y a los que, mojándoles los labios, ayuda en la agonía.

No olvido la complicidad necesaria que tienen con los enfermos. El alivio que ofrecen dándoles la mano, para que aprieten, cuando el médico hace una extracción de médula. Los quites que les dan a los propios médicos en circunstancias delicadas y tampoco olvido -lo que nadie sabe- que en muchísimos casos las enfermeras son despreciadas por macarras que les infringen ominosos escarnios.

Lo que peor llevo -me decía Lola- es cuando nada más entrar en la habitación ciertos pacientes empiezan a decir palabras soeces y masturbarse (y no hablo del psiquiátrico). Las enfermeras no tienen olfato, ni oídos, ni el más mínimo rictus de asco cuando las humanas miserias o falta de educación se desbocan. Éstas no son aquellas cursilonas "chicas de la Cruz Roja" de Rafael J. Salvia.

La novena promoción de la escuela de ATS de Córdoba me hizo un emocionado homenaje nombrándome padrino. Hoy yo devuelvo el gesto haciendo una declaración pública de admiración, respeto, agradecimiento y devoción hacia ellas y ellos, en la persona de la enfermera que aplicó el remedio necesario para que Rayán viviera. Ofrenda justa, y no la demagógica de fletar un avión para transportarlo, cuando a diario mueren tantos compatriotas suyos en el Estrecho y no se preocupa de evitarlo ni de identificarlos.

Como tierra de promisión para adecuar los planes de estudios a las profesiones de esta sociedad de desarrollo y superespecialización, España, con toda su fanfarria, se ha acogido al Espacio Europeo de Educación Superior. No hay duda de que tal instrumento ofrece posibilidades inmensas. ¿Pero de qué servirán si los que tienen el poder y la responsabilidad para llevarlo a cabo no están formados para integrarse en él?



El ostentoso vicio nacional de poner primeras piedras que jamás verán las últimas ha reverdecido. ¿Para qué crear, por ejemplo, el cuerpo de profesores eméritos si luego -al menos en Medicina- no se les deja lugar para desarrollar su labor? Pues igual me temo que el Plan Bolonia se haya convertido para algunos rectores en 'el plan a la boloñesa, mucha política y suculenta mesa'.

Y no se escondan, que, para que hechos tan dramáticos como el de Rayán sucedan, es tal el cúmulo de circunstancias que tienen que concurrir, que son muchas las poltronas (con la panza llena) que rodarían si empezáramos a tirar de la cuerda.



Diario Vasco, 24 de agosto de 2009

http://www.diariovasco.com/20090824/opinion/articulos-opinion/enfermera-20090824.html

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Pues que quereis que os diga...estoy hasta los cojones de que hasta los tios que nos "defienden" me vengan con gilipolleces de darle la mano a los pacientes.

Com amigos asi, quien necesita enemigos

[isapa]

La enfermera de Ryan es la única imputada en el caso

Cuando está a punto de cumplirse un año de la muerte de Ryan, el bebé   prematuro cuya madre fue la primera víctima mortal en España de la gripe   A, el caso aún se encuentra en fase de instrucción en el Juzgado número   53 de la capital. Hasta ahora, la única imputada es la enfermera que lo   atendió en el hospital Gregorio Marañón y que presuntamente cometió el   error que provocó el fallecimiento al confundir la vía de alimentación,   según un portavoz del Tribunal Superior de Justicia de Madrid. En lugar   de administrarla por la sonda nasogástrica, lo hizo por la vía venosa,   según constató el informe preliminar de la Inspección de la Consejería   de Sanidad.
La defensa de la imputada la está llevando el Colegio de Enfermería   de Madrid, que ayer no quiso ofrecer información sobre el desarrollo del   caso. "La enfermera nos pidió desde el primer momento que la   protegiéramos", aseguró un portavoz de la entidad. "El Juzgado aún está   llamando a declarar" a los implicados, añadió. De hecho, el fiscal   todavía no ha presentado su escrito de calificación, por lo que la   titular del Juzgado aún no puede tomar la decisión de abrir el juicio   oral.
La muerte de Ryan se produjo unos días después de que   falleciera su madre, Dalila, de 20 años, a causa de la gripe A -su   familia denunció que se habían producido negligencias en la atención   hospitalaria-. El bebé, prematuro, estaba ingresado en la unidad de   cuidados intensivos. La enfermera que presuntamente se equivocó al   administrarle la alimentación había entrado ese mismo día a trabajar en   la unidad y no tenía experiencia previa en una UCI de neonatos."Terrorífico error"Unas polémicas declaraciones   del gerente del Marañón, Antonio Barba -compareció públicamente poco   después del fallecimiento del bebé para atribuirlo al "terrorífico   error" de una enfermera-, encendieron al personal de enfermería del   hospital y al resto de la profesión. Mil empleados firmaron un   manifiesto en apoyo de la sanitaria que cometió el error, en el que   criticaban los "terroríficos errores" de organización que permitieron   que una enfermera inexperta alimentara a un bebé prematuro.
El   defensor del paciente de la Comunidad de Madrid, Juan Ignacio Barrero,   aseguró hace dos semanas que el caso Ryan concluyó "hace tiempo" y   "satisfactoriamente".
E. G. S. - Madrid - 01/07/2010                                  ELPAIS.com

[zagal]

La enfermera de Ryan es la única imputada en el caso

Cuando está a punto de cumplirse un año de la muerte de Ryan, el bebé   prematuro cuya madre fue la primera víctima mortal en España de la gripe   A, el caso aún se encuentra en fase de instrucción en el Juzgado número   53 de la capital. Hasta ahora, la única imputada es la enfermera que lo   atendió en el hospital Gregorio Marañón y que presuntamente cometió el   error que provocó el fallecimiento al confundir la vía de alimentación,   según un portavoz del Tribunal Superior de Justicia de Madrid. En lugar   de administrarla por la sonda nasogástrica, lo hizo por la vía venosa,   según constató el informe preliminar de la Inspección de la Consejería   de Sanidad.
La defensa de la imputada la está llevando el Colegio de Enfermería   de Madrid, que ayer no quiso ofrecer información sobre el desarrollo del   caso. "La enfermera nos pidió desde el primer momento que la   protegiéramos", aseguró un portavoz de la entidad. "El Juzgado aún está   llamando a declarar" a los implicados, añadió. De hecho, el fiscal   todavía no ha presentado su escrito de calificación, por lo que la   titular del Juzgado aún no puede tomar la decisión de abrir el juicio   oral.
La muerte de Ryan se produjo unos días después de que   falleciera su madre, Dalila, de 20 años, a causa de la gripe A -su   familia denunció que se habían producido negligencias en la atención   hospitalaria-. El bebé, prematuro, estaba ingresado en la unidad de   cuidados intensivos. La enfermera que presuntamente se equivocó al   administrarle la alimentación había entrado ese mismo día a trabajar en   la unidad y no tenía experiencia previa en una UCI de neonatos."Terrorífico error"Unas polémicas declaraciones   del gerente del Marañón, Antonio Barba -compareció públicamente poco   después del fallecimiento del bebé para atribuirlo al "terrorífico   error" de una enfermera-, encendieron al personal de enfermería del   hospital y al resto de la profesión. Mil empleados firmaron un   manifiesto en apoyo de la sanitaria que cometió el error, en el que   criticaban los "terroríficos errores" de organización que permitieron   que una enfermera inexperta alimentara a un bebé prematuro.
El   defensor del paciente de la Comunidad de Madrid, Juan Ignacio Barrero,   aseguró hace dos semanas que el caso Ryan concluyó "hace tiempo" y   "satisfactoriamente".
E. G. S. - Madrid - 01/07/2010                                  ELPAIS.com

Pobre. un año a pasado y aun está inhabilitada por un error que todos sabemos que podriamos haber cometido cualquiera en su primer dia en estas unidades

[electra]

estoy contigo, este error podria cometerle cualquiera, es cierto que en ocasiones llegas al hospital y te ponen de correturnos, volates, pull como quieras llamarlo y cada dia a una unidad. , pasando apuros, sin saber donde esta el carro de paradas y rezando de que el compañero de turno , de buena fe te ayude, porque hoy estas en uci mañana en pediatria , el dia siguiente en tocologia y mañana en urgencias, a sacar las castañas del fuego. En cualquier hospital de España podria haber pasado, y a cualquiera de nosotros, la organizacion es lo que falla y la falta de corporativismo que tenemos en nuestra profesion. Todos los dias ocurren fallos medicos que ellos entre ellos tapan y nosotras parece que queremos un solo error para hundir a la compañera en el fango . Solo deberiamos aprender de los señores facultativos una cosa: El corporativismo . Debemos defendernos entre nosotros

[Panfilina]

 

[Pebbles]

A parte que el "corporativismo brilla por su ausencia en nuestra profesion", ese gerente y todo el personal que se ocupa de cubrir huecos como sea y al precio que sea, deberian estar imputados!!!!
Cuantas veces me he puesto en su pellejo y me he acordado de su supervisora acompañandola a su puesto de trabajo y soltándola (y solo falta que nos  digan: apañatelas como puedas hasta las 15h).
Me indigna que una persona pague por lo que se sigue haciendo TODOS los dias en todos los hospitales de España.
Si este juicio sirviera para algo, pues adelante,  pero todo va a seguir igual excepto la vida de nuestra compañera!!

[Panfilina]

He abierto un post para ver si nos ponemos de acuerdo y creamos una corriente de demanda de unas competencias específicas y unas condiciones laborales que impidan precisamente lo que contais, y que nos ha pasado a todos , yo creo, el : " Ahí te suelto, apáñatelas "


Besos y gracias por esos comentarios tan , no corporativistas, sino solidarios, sinceros y humildes,  que es lo que implica aceptar que "ese error, lo podría haber hecho yo",  ese u otros relacionados con la carga de pacientes, el desconocimiento de la unidad, etc,....




http://www.tablonenblanco.com/smf/index.php?topic=11011.new#new

[pilara]

La cadena siempre se rompe por el eslabón mas débil.En el triste caso de Rayan,posiblemente si otros hubieran tenido mas cuidado no tendríamos el caso de una embarazada fallecida y un niño prematuro.
La madre de rayan acudió hasta tres veces a los servicios de urgéncias,siendo una mujer embarazada,con toda aquella parafernalia creada en torno a la gripe A donde se sabia que mujeres embarazadas y gente joven la padecia con mayor gravedad,fue derivada por tres veces a su domicilio.Nadie ha puesto en entredicho la actuación de dicho personal.
Tras producirse el fatal desenlace de la muerte de la madre,una nueva desgracia sacude a ésta familia y es el fallecimiento del bebe.
Realmente hay varias personas afectadas para las cuales la vida,les ha dado un triste revés,los familiares y la compañera enfermera que ha sufrido el duro golpe de llevarse todas las culpas,cuando los culpables han sido otros,comenzando por quienes hicieron un diagnóstico equivocado,continuando con los gerentes y supervisores que les preocupa un bledo,que el personal esté adecuadamente preparado para las funciones para las que se les contrata,les es indiferente,que pueda trabajarse con la tranquilidad de realizar un trabajo bien hecho por no carecer de recursos humanos y realmente nunca se sentarán en un banquillo como imputados,la consejeria de salud de Madrid que ha actuado de una forma totalmente vomitiva,¿se hicieron las mismas declaraciones"terrorifico error" en el caso del paciente agredido (ahora no recuerdo su nombre),que a pesar de tener un golpe en la cabeza y tomar sintrom,fue dado de alta de urgencias tambien por tres veces sin haberle hecho un scaner cerebral?.A uno se le da un puesto a cargo de la administracion para comprar su silencio y a nuestra compañera,se la crucifica publicamente.
Supuestamente todo está resuelto.
Pues no,no todo está resuelto ya que hay una persona que sufrirá toda su vida las consecuencias de haberse convertido en cabeza de turco de otros que no han sabido o no han querido hacer las cosas como se debieran haber hecho.Un saludo muy fuerte para ella y que sepa que tiene el apoyo del colectivo enfemero.Ella,somos todos.