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[Lilita]

Y creo que todos y digo todos deberíamos apoyar a la compañera.

Efectivamente... lo cual no quita nada a lo trágico del asunto... pero esta claro q si los sistemas son iguales, no es una mala praxis sino una confusión desafortunada... que le puede pasar al mas experimentado...
Ten en cuenta q aquí la gente habla detrás de un nick... y que alguno que ha opinado no es DUE... La cual invito a pasarse por el foro de presentaciones...

[Markos]

Por falta de recursos. No se.

[Lilita]

Que si, que si, que presión asistencial, que juntar dias, que mala gestión, pero la compañera la ha cagado pero bien.

Y sí, yo creo que es un error terrorífico, es una negligencia con resultado de muerte del paciente. Me da igual que eso no se diga si el error hubiera sido de un médico.

Todos hemos tenido un primer dia en cualquier unidad, ya no digo nada si es un  servicio especial, pero yo creo que esto pasa por aplicar la regla de oro de la enfermeria española: "Allá donde fueres haz lo que vieres, no te molestes en preguntar"

Por cierto, con la grandisima formación que tiene esta chica seguro que se refieren a la formación académica de la carrera, que ya sabemos todo como es.

El hospital se hará cargo, y la comunidad autonoma pagará una buena indemnizacion antes de incluso de llegar a juicio, pero procuremos no caer en un falso corporativismo. Es un error demasiado grave como para que quede impune.

Creo recordar que te paso algo parecido hace poco... Y precisamente no fue por incompetencia en tu curro... todos sabemos que eres un gran profesional... Nadie esta libre de hacer una cagada de estas y no es por incompetencia sino por un concurso de circunstancias desafortunadas...

[Blue]

Cuando yo empece a currar en junio en pediatria, nada mas llegar lo primero q me contaron es q hacia 2 dias una enfermera se habia equivocado en la via de administracion y le metio adrenalida IV a un crio en vez de por via inhalatoria....se preparo una gorda, os podreis imaginar, por fortuna al crio no le paso lo mismo q a este bebé...pero por poco...

A la semana la supervisora de la unidad trajo unas jeringuillas no esteriles para dar la medicacion por via oral e inhalatoria cuyos conos de ninguna manera podian encajar en los sistemas de las vias IV.

A mi me parecio un buen sistema....pero vaya mal q lo pasaba yo con las medicaciones....haciendo 3 veces las cuentas de las dosis, mirando las hoja de prescripcion 100 veces, detras de la veterana con 1000 preguntas...menos mal q ya no trabajo alli...

Por cierto, menos mal q SATSE sale a la palestra y absolutamente de acuerdo con la solidarizacion con la compañera.

[Lilita]

Esto es interesante y proviene de la pagina del Ministerio sobre seguridad del paciente: http://www.seguridaddelpaciente.es/index.php/informacion/publicaciones.html#n5

El etiquetado de los extremos distales de los tubos, sondas y catéteres insertados a los pacientes que están recibiendo soluciones de medicamentos
por varias vías de administración diferentes (# 122) mostró un porcentaje
de implantación del 32,2%, cuando es una práctica muy recomendable para evitar la administración de medicamentos por vía equivocada(24, 34). También,
cara a evitar la administración errónea de medicamentos líquidos orales por vía intravenosa se preconiza la utilización de jeringas orales específicas (# 124), medida que mostró también un porcentaje similar, del 34,8%.

Pagina 60

[chusgar]

Que si, que si, que presión asistencial, que juntar dias, que mala gestión, pero la compañera la ha cagado pero bien.

Y sí, yo creo que es un error terrorífico, es una negligencia con resultado de muerte del paciente. Me da igual que eso no se diga si el error hubiera sido de un médico.

Todos hemos tenido un primer dia en cualquier unidad, ya no digo nada si es un  servicio especial, pero yo creo que esto pasa por aplicar la regla de oro de la enfermeria española: "Allá donde fueres haz lo que vieres, no te molestes en preguntar"

Por cierto, con la grandisima formación que tiene esta chica seguro que se refieren a la formación académica de la carrera, que ya sabemos todo como es.

El hospital se hará cargo, y la comunidad autonoma pagará una buena indemnizacion antes de incluso de llegar a juicio, pero procuremos no caer en un falso corporativismo. Es un error demasiado grave como para que quede impune.

Creo recordar que te paso algo parecido hace poco... Y precisamente no fue por incompetencia en tu curro... todos sabemos que eres un gran profesional... Nadie esta libre de hacer una cagada de estas y no es por incompetencia sino por un concurso de circunstancias desafortunadas...

Yo creo que a todos... nos pasa, lo malo es si tiene transcendencia... Muy bien lilita.
La opinión de la familia OJO!!!

http://www.elmundo.es/elmundo/2009/07/14/madrid/1247569886.html

[Lilita]

Ostras.... pues me ha emocionado... pq con lo que esta pasando el chico... 

Palabras de solidaridad con la enfermera

A la espera de conocer los resultados de la autopsia del pequeño, los parientes de Rayan han empezado a reaccionar. Según Jaime, el tío de Mohamed, la familia va a presentar una denuncia contra el hospital por el fallecimiento del neonato para "saber todo lo que pasó".

"Queremos saber lo que han hecho, la chica llevaba sólo un día allí y no es responsable. Los responsables son los doctores que mandaban y no ella", comenta Jaime.

"Pobrecita. Me imagino que la enfermera lo estará pasando fatal, vaya marrón que le ha caído. Queremos que sepa que nos gustaría que nos llamara, porque no sólo ella ha tenido la culpa", añade. "En una obra [Mohamed era albañil hasta que se quedó en el paro] el responsable es el encargado y no el que le da a la paleta".

[enfermera25]

Creo que todo lo que pueda decir ya esta dicho por muchos de vosotros; Yo también me solidarizo con esta compañera, lo tiene que estar pasando muy mal.
Me preocupa la situación que toda está información, no contrastada por los medios de comunicación, pueda provocar en los pacientes que depositan su  confianza en nosotros. Si antes ya habia problemas no me quiero imaginar lo que va a pasar a partir de ahora.
Es increible la actuación de la Gerencia del Hospital, como pueden hablar de "negligencia" sin haber abierto una investigación y haberla terminado????? Yo tambien pienso que si hubiera sido un error médico no se hubiera dado tanto bombo ni se hubiera permitido este morbo televisivo. Cuantas veces somos nosotras, las enfermeras, las que les salvamos el culo a los médicos en sus errores??? sobretodo en el tema de medicacion y nadie se entera!!!!!! y peores cosas y son tantas que no se si se podrian llegar a contar todas.
Ojalá que esto sirva para que cambien las cosas desde arriba, que pongan ya las especialidades y que las respeten ( porque a veces ni teniendo el perfil te ubican donde deben). Solo las personas que estamos deambulando por las plantas de los hospitales sabemos lo que es esto.
Mas personal por favor, que estamos saturadas de trabajo, el estres es impresionante para las veteranas, asi que no quiero decir como lo es para las que no lo somos tanto. Que hay crisis??? pues que recorten de otro sitio, pero no de personal en la sanidad pública, que es lo mejor que tenemos....

No se que mas decir, todo esta dicho....
Bueno si, decir que al menos me alegra ver que hay buenos compañeros que en estas situaciones estan dispuestos a pelear porque esto mejore y que den apoyo a estas personas que tan mal lo tienen que estar pasando.

[isapa]

La familia qué va a decir... ¿que la culpa es de los médicos que nos mandan? pos vale... no es más que un reflejo de lo que sociedad entera cree que es la enfermera: la auxiliar del médico. En general, las noticias que salen sobre el tema, no son más que periodismo amarillo, no preocupan las causas de los hechos para que no vuelva a suceder, sino hacer sensacionalismo. ¿Habéis leído en algún periódico algo sobre los males que pesan sobre el ejercicio de nuestra profesión en este país? Yo aparte de la eterna lucha PP-PSOE sobre si público o si privado, no he leído nada.

[Bombeironurse]

Me gustaría solidarizarme con esta compañera que no se si podrá levantar cabeza y algún día superar esto que la ha ocurrido.
Partiendo de que ha sido un grave error, tal y como están organizados los hospitales es muy raro que no ocurran mas cosas.
En mi experiencia he sufrido cambios ha servicios especiales de un día para otro, donde no eres útil porque no tienes la formación necesaria para poder desarrollar el trabajo q a diario realizan tus compañera@s.
Espero que a partir de este desgraciado error los responsables de la organización de los hospitales entiendan que no somos chicas para todo y que nuestro trabajo es muy importante y con gran responsabilidad,   lo que queremos es hacerlo con la mejor formación  y en las  las mejores condiciones.

[isapa]

Para prevenir los errores de administración de
medicamentos por vía incorrecta se han sugerido
distintas medidas que se centran básicamente en
verificar en el momento de la administración que la vía
es la correcta y en utilizar, siempre que se encuentre
comercializado, un dispositivo específico que constituya
una barrera física que haga imposible que el
medicamento se administre por la vía equivocada
("forcing function") 1.
En el caso de los medicamentos orales líquidos,
afortunadamente sí se encuentran comercializados estos
dispositivos, los cuales son jeringas específicas para vía
oral y enteral, cuyo cono es distinto del cono luer e
impiden la posibilidad de conexión con los catéteres y
puertos intravenosos. Esto es lo que se denomina
también "incompatibilidad mediante el diseño".

A continuación se recogen algunas prácticas dirigidas a
prevenir este tipo de errores, basadas en las propuestas
por algunas organizaciones 1-5:
- Adquirir y utilizar jeringas destinadas específicamente
a la administración de medicamentos líquidos por vía
oral y enteral.
- Adquirir estas jeringas de un color (p. ej. ámbar), que
facilite su diferenciación de las jeringas parenterales y
ayude a reforzar la seguridad.
- Verificar que las jeringas orales conectan con todos los
equipos de nutrición enteral utilizados en el hospital,
para que se utilicen cuando se precise administrar
medicamentos orales por sonda nasogástrica.
- Asegurarse de que las jeringas orales/enterales están
disponibles en todas las unidades asistenciales.
- Formar a los profesionales para que las utilicen y
eviten el uso de jeringas intravenosas para administrar
la medicación oral líquida.
- Asegurarse de que las jeringas se etiqueten y queen
la etiqueta se especifique: "para vía oral".
- Revisar los dispositivos de los medicamentos orales
líquidos disponibles en el hospital y, si conectan con los
accesos intravenosos, sustituirlos por jeringas orales.
- Acondicionar en vasitos unidosis o en jeringas orales
los medicamentos orales líquidos que se preparen y
dispensen en el servicio de farmacia.
- Recordar a las enfermeras que incluyan la vía de
administración en la hoja de registro de enfermería y
que lleven esta hoja en el momento de la administración
hasta la habitación del paciente.
Los laboratorios que comercializan medicamentos orales
líquidos con dispositivos de dosificación deberían revisar
que éstos son específicos para vía oral y no conectan
con los catéteres o puertos intravenosos.
Por último, es preciso considerar que han ocurrido
también errores graves debido a la administración de
preparados de nutrición enteral y leches infantiles por
vía intravenosa 4,6. Por ello, conviene revisar las
recomendaciones destinadas a evitar estos errores,
entre las cuales cabe citar las siguientes 4,6-8:
- Emplear siempre jeringas de cono ancho (cono catéter)
para conexión a sondas y tubos, que no puedan
acoplarse a dispositivos intravenosos.
- Utilizar equipos de administración de nutrición enteral
cuyos extremos distales sean incompatibles con
conectores luer-macho (como las llaves de 3 pasos) o
luer-hembra (catéteres intravenosos, etc.).
Referencias:
1) World Health Organization. World Alliance for Patient Safety.
Avoiding catheter and tubing mis-connections. Patient Safety
Solutions. Solution 7. May 2007. http://www.ccforpatientsafety.org/
2) Coalition for the Prevention of Healthcare Errors. Wrong route
errors. Safety first. Masachussetts June 1999.

3) ISMP Canada. Inadvertent administration of oral solutions by
injection. ISMP Canada Safety Bulletin. January, 2002.
4) National Patient Safety Agency. Patient Safety Alert 19. Promoting
safer measurement and administration of liquid medicines via oral and
other enteral routes. March, 2007.
http://www.npsa.nhs.uk/nrls/alerts-and-directives/alerts/liquidmedicines
5) Victorian Medicines Advisory Committee. Wrong route
administration of oral liquid medicines. Quality use of medicines alert.
February, 2008.

6) ISMP. Preventing accidental IV infusion of breast milk in neonates.
ISMP Safety Alert! June 25, 2006.
7) Guenter P, Hicks RW, Simmons D, Crowley J, Joseph S, Croteau R,
et al. Enteral feeding misconnections: A consortium position
statement. USP Medication Safety Forum. Jt Comm J Qual Patient Saf
2008; 34: 285-92.
8) Rodríguez I, Sirvent M, Calvo MV, Martínez-Vázquez MJ, Vázquez A,
Gomes P, et al. Proceso 6. Administración. En Estandarización del
soporte nutricional especializado. Farm Hosp. 2009; 33 (Suppl 1): 51-
7.

http://www.ismp-espana.org/

[Lilita]

Pongo el enlace al boletin: Recomendaciones para la prevención de errores de medicación ISMP-España Boletín nº 29 (Mayo 2009)

[isapa]

http://www.ismp.org/newsletters/acutecare/articles/20060615.asp

Preventing accidental IV infusion of breast milk in neonates

From the June 15, 2006 issue

This week we heard from the mother of a hospitalized infant named Zoey who accidentally received breast milk intravenously (IV) instead of through a nasogastric (NG) tube. The baby was born with duodenal atresia-complete absence of the duodenal lumen-so surgery was necessary at birth. The procedure was successful, after which a NG tube was inserted in order to provide nutrition with regular feedings of 30 mL of fortified breast milk administered over 2 hours. At the time of the event, an IV syringe pump for medications was located on the left side of the baby's incubator and an identical pump used to deliver breast milk via the NG tube was on the right. The pumps used identical IV administration tubing. Although it's not clear how the tubing used for breast milk was connected to the NG tube, a nurse mistakenly connected a syringe containing breast milk to the wrong line. About 10 mL of milk was infused IV before the problem was recognized. The baby developed respiratory distress and also had seizures. She was treated supportively and, fortunately, she recovered and does not seem to have any lasting adverse effects. How-ever, infusion of non-sterile, particulate fluid such as enteral feedings or breast milk can be fatal, as it carries the risk of sepsis, diffuse intravascular coagulation (DIC), or emboli to major organs, which can lead to organ damage and pulmonary embolism.

Review of the literature reveals cases of inadvertent IV administration of breast milk reported as early as 1972.(1) As this case demonstrates, inadvertent IV administration of breast milk is still happening today despite recognition of the problem more than 3 decades ago. Ryan et al(2) recently reported a similar case and noted that neonatal health professionals communicated eight previously unknown events to the authors after they posted a question about accidental milk infusion to an online, e-mail discussion group.

All hospital staff-particularly in neonatal units-need to take the risk of misconnections seriously and proactively eliminate all chances of IV infusion or direct injection of non-sterile, particulate fluids meant for enteral administration. An April 2006 Joint Commission Sentinel Event Alert on tubing misconnections (www.jointcommission.org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_36.htm) provided a number of excellent recommendations for preventing such tragedies, including: 1) tracing the tubing to the point of origin before making any connections or reconnections, 2) rechecking connections and tracing all patient tubes and catheters to their sources upon transfer to a new setting, and 3) labeling tubes and administration sets. However, as emphasized in many of our prior newsletters as well as in the April Sentinel Event Alert, the best chance of eliminating the risk of injecting enteral solutions intravenously is to use an oral syringe which is incompatible with IV tubing.

Enteral pumps for adults cannot deliver feedings in the small amounts necessary for premature infants.3 Thus, as in the aforementioned event, staff in neonatal and pediatric intensive care units sometimes employ off-label use of parenteral syringe pumps to administer breast milk enterally, although infusion rates may vary slightly from the programmed rate.(3,4) (Some pump manufacturers are in the process of adjusting IV syringe pumps to accommodate oral syringes.) In these cases, syringes with standard Luer connections should be avoided and NG tubes should connect only to oral syringes via syringe extension sets. Viasys Healthcare (www.viasyshealthcare.com) and Neo Devices (www.neodevices.com) offer such systems, with non-Luer feeding tubes and extension sets. For example, the CORFLO Enteral Feeding System from Viasys has an administration set, for use with a syringe pump, that can only be connected to a syringe tip on an oral syringe (see photo in the PDF version of the newsletter). Unlike typical IV sets with a male Luer at the distal end, the connector at the distal end of the set is female and will only connect to a proprietary male connector on the system's feeding tube, thus preventing possible connection with an IV line. There are no IV ports on the NG tube or the administration set. The feeding tube has a side port that only allows connection of an oral syringe. Both the administration set and feeding tube also have an orange stripe along their lengths to distinguish them from IV lines. Unless makeshift fittings are created, feedings and oral medications cannot be administered via an IV line when using this tubing and an oral syringe. Children's Medical Ventures (http://enteralextensionsets.respironics.com/) also offers non-Luer extension sets for enteral feedings, but the company does not provide feeding tubes.

Although IV administration of breast milk may not happen often, the risk of patient harm is high when it occurs. Its remedy is within reach of all providers: use an anti-IV NG tube and administration set, and an oral syringe. We also recommend labeling the pumps as "Medication" or "Breast Milk" as well as labeling the breast milk syringes. If your organization hasn't addressed this issue, put it on your safety agenda now! Zoey's mom wanted us to advocate for immediate action before another child is injured from this potentially fatal but preventable error.

References: 1) Wallace JR, Payne RW, Mack AJ. Inadvertent IV infusion of milk. Lancet 1972:1264-6.
2) Ryan CA, Mohammed I, Murphy B. Normal neurological and developmental outcome after an accidental IV infusion of expressed breast milk in a neonate. Pediatrics 2006;117(1):236-8. 3) Page L. Diligence, technology prevent IV and feeding tube mix-ups: finding the wrong fit. Materials Management in Health Care April 2006:24-28. 4) Copeland D, Appel J. Implementation of an enteral nutrition and medication administration system utilizing oral syringes in the NICU. Neonatal Network January/February 2006;25(1):21-24.

Parece ser que es algo que ha ocurrido en más ocasiones, la confusión de ambas vías.

[ELENKA]

Como enfermera que soy, también me quiero solidarizar con esta compañera. No es justo que se oiga todo lo que se está oyendo. ¿por qué no cuentan los medios de comunicación que desde que entramos en un hospital somos peonzas, que nos mandan de un servicio a otro, sin tener en cuenta si tenemos los conocimientos suficientes? no respetan por qué servicios has pasado, y si nunca has estado en el servicio donde te plantan les da igual, ni siquiera te forman, es vergonzoso. Realmente es un error bastante gordo, pero hay qeu tener en cuenta el estrés que tendría acumulado esa enfermera, siendo su primer día de trabajo, e intentando sacar el trabajo adelante ella solita, pues no tenía a nadie al lado que la formara...VERGONZOSO. Haber si se dan cuenta de una vez las direcciones de enfermería de los hospitales, que trabajamos con personas!!!!! y que no nos pueden tratar como un número más de una lista de trabajo. Si teníamos una mala consideración ahora los medios de comunicación van a conseguir que aumente. ¿¿se han parado ha pensar los medios de comunicación cuántos casos de fallos médicos hay a diario? yo como enfermera y me imagino que todas vosotras lo veis a menudo, y encima les sacamos el culo, por miles de errores que comenten a la hora de pautar medicaciones. si no fuera por la enfermería creo que muchos facultativos estarían inhabilitados

[isapa]

http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/117/1/236


Normal Neurologic and Developmental Outcome After an Accidental Intravenous Infusion of Expressed Breast Milk in a Neonate


C. Anthony Ryan, MB, FRCPI, FRCPCH, FAAP, Izlan Mohammad, MB, FAAP and Brendan Murphy, MB, FRCPI, MRCPCH

Department of Paediatrics and Child Health, Cork University Hospital, University College, Cork, Ireland

[isapa]

OMS

DECLARACIÓN DEL PROBLEMA E IMPACTO:
Los tubos, los catéteres y las jeringas son un aspecto fundamental de
la prestación diaria de atención sanitaria para la administración de
medicamentos y líquidos a los pacientes. El diseño de estos dispositivos
puede permitir conectar inadvertidamente las jeringas y tubos
equivocados, y luego administrar medicamentos o líquidos a través
de una vía no deseada y, por lo tanto, incorrecta. Esto se debe a
los múltiples dispositivos empleados para distintas vías de administración,
que pueden conectarse entre sí. La mejor solución se encuentra
en la introducción de características de diseño que eviten
las conexiones incorrectas y permitan al usuario tomar la medida
adecuada.
Otras causas o factores contribuyentes incluyen:
Conectores Luer. Usados en forma casi universal en una variedad
de aplicaciones médicas para conectar dispositivos
médicos, incluidos la administración de líquidos (por vía
intestinal, intravascular, raquídea o epidural) e insufl ación
de gas (en catéteres con balón, manguitos endotraqueales
y dispositivos automáticos de tensión arterial), se ha descubierto
que permiten la conexión de tubos o catéteres funcionalmente
diferentes.
Uso rutinario de tubos o catéteres con fi nes que no son para
los que fueron diseñados. Esto incluye el uso de tubos de extensión
intravenosos (IV) para epidurales, irrigación, drenajes
y vías centrales, o para extender sondas de alimentación
intestinales.
Posicionamiento de tubos funcionalmente diferentes utilizados
en la atención del paciente, una cerca del otro. Por ejemplo,
el uso de una sonda de alimentación intestinal cerca de
un catéter y un tubo intravenoso central.
Movimiento del paciente de un entorno o servicio a otro.
Cansancio del personal asociado con trabajo en turnos
consecutivos.
Las conexiones incorrectas de tubos y catéteres pueden tener como
resultado errores de medicación por vías equivocadas y graves lesio-
▶nes o la muerte del paciente. Si bien estos errores son sumamente
evitables y a menudo pueden impedirse, las múltiples denuncias de
lesiones y muerte de pacientes por dichos errores de medicación por
vías equivocadas indican que pueden suceder con una relativa frecuencia
(1-7). Esto incluye vías de administración equivocadas de
aerosoles.
En los Estados Unidos de América (EE.UU.), en la base de datos de
eventos centinela de la Comisión conjunta se denunciaron nueve casos
de conexiones incorrectas de tubos que involucran a siete adultos
y dos bebés, los cuales resultaron en ocho muertes y una pérdida
de función permanente (8). Se han denunciado incidentes similares
ante otras agencias, incluido el Instituto ECRI, la Administración de
Alimentos y Drogas de los Estados Unidos, el Instituto para el Uso
Seguro de los Medicamentos (ISMP) y la Farmacopea de los Estados
Unidos (USP). Los datos provenientes de estos grupos revelan que los
errores de conexión incorrecta suceden con una frecuencia signifi cativa
y que, en una serie de ocasiones, tienen consecuencias mortales
(9,10).
Los tipos de tubos y catéteres más comunes involucrados en los casos
denunciados ante la Comisión Conjunta son catéteres venosos centrales,
catéteres IV periféricos, sondas de alimentación nasogástrica,
sondas de alimentación intestinales percutáneas, catéteres de diálisis
peritoneal, tubos de insufl ación de manguitos de traqueotomía y tubos
de insufl ación automática de manguitos de tensión arterial. Los
ejemplos incluyen conexiones incorrectas específi cas relacionadas
con una sonda de alimentación intestinal conectada a un catéter IV
(cuatro casos), un tubo de insufl ación de tensión arterial conectado a
un catéter IV (dos casos) y la inyección de líquido intravenoso en un
tubo de insufl ación de manguito de traqueotomía (un caso),
En el Reino Unido, entre 2001 y 2004, hubo tres denuncias de muerte,
y de 1997 a 2004 hubo cuatro denuncias de daños o de casi fallecimientos
luego de errores por vía equivocada en la administración
por vía intravenosa de medicamentos orales, alimento y lavado en
formas líquidas (11). Una revisión del Sistema Nacional de Denuncia
y Aprendizaje en el Reino Unido identifi có 32 incidentes
denunciados en los cuales se administraron medicamentos
líquidos orales por vía intravenosa, siete incidentes en
los cuales se administraron medicamentos epidurales por vía intravenosa,
y seis incidentes en los cuales se administraron medicamentos
intravenosos por vía epidural desde el 1º de enero de 2005
hasta el 31 de mayo de 2006.
TEMAS ASOC IADOS:
Si bien se han sugerido varios enfoques para prevenir la conexión
incorrecta de catéteres y la administración por vía equivocada,
un primer paso básico es la atención meticulosa a los detalles en
el momento de administrar medicamentos y alimentos (es decir,
la vía de administración correcta) y al conectar dispositivos
a los pacientes (es decir, emplear la conexión/tubo correctos).
Mediante la implementación de medidas preventivas (muchas de
ellas sencillas y económicas) se pueden eliminar los errores de
administración por vías equivocadas en forma efectiva.
MEDIDAS SUGERIDAS:
Las siguientes estrategias deberán ser tenidas en cuenta por los
estados miembros de la OMS.
Asegurar que las organizaciones de atención sanitaria cuenten
con sistemas y procedimientos implementados que:
Enfaticen al personal no clínico, a los pacientes y a los
familiares que jamás deben conectar ni desconectar dispositivos.
Siempre deberán solicitar ayuda al personal
clínico.
Requieran el etiquetado de catéteres de alto riesgo (por
ej., arteriales, epidurales, intratecales). Para estas aplicaciones
debe evitarse el uso de catéteres con puertos
de inyección.
Exijan que los profesionales tracen todas las líneas desde
su origen hasta el puerto de conexión, para verifi car
los acoplamientos, antes de hacer cualquier conexión o
reconexión, o administrar medicamentos, soluciones u
otros productos.
Incluyan un proceso estandarizado de conciliación de
líneas como parte de las comunicaciones de traspaso.
Esto debe involucrar volver a verifi car las conexiones de
los tubos y el rastreo de todos los tubos y catéteres del
paciente hasta sus orígenes cuando el paciente llegue a
un nuevo entorno o servicio y en los cambios de turno
del personal.
Prohíban el uso de jeringas de conexión Luer estándar
para la administración de medicamentos orales o alimentos
por sonda.
Prevean pruebas de aceptación y evaluaciones de riesgo
(modo a prueba de fallos y análisis de efectos, etc.)
para identifi car el potencial de conexiones incorrectas al
comprar nuevos catéteres y tubos.
2. Incorporar una capacitación sobre los peligros de conectar
mal los tubos y los dispositivos dentro de la orientación
y el desarrollo profesional permanente de los facultativos
médicos y trabajadores de la atención sanitaria.
3. Promover la compra de tubos y catéteres que estén diseñados
para mejorar la seguridad y evitar las conexiones incorrectas
con otros dispositivos o tubos.
EXPECTATIVAS:
Deben crearse barreras físicas (por ej., incompatibilidad
por diseño) para eliminar la posibilidad de interconexiones
entre tubos y catéteres médicos funcionalmente diferentes
en la medida que sea posible.
El etiquetado específi co de los puertos de los dispositivos
tiene la intención de evitar la conexión de tubos intravenosos
a manguitos o balones de catéteres (3).
También se ha propuesto el uso de bombas de infusión
diferentes y dedicadas para aplicaciones específi cas, tales
como infusiones epidurales (12).
El uso exclusivo de jeringas orales/intestinales para la administración
de medicamentos orales/por sonda y evitar el
uso de adaptadores y llaves de tres vías son parte de varias
propuestas en borrador realizadas por la Agencia Nacional
para la Seguridad del Paciente del Reino Unido para prevenir
los errores por uso de vías equivocadas (13).
Se ha recomendado una estrategia de prevención combinada
de realización de evaluaciones de riesgo para identifi car
los riesgos existentes de conexiones incorrectas, animando
a los fabricantes a diseñar catéteres y tubos de modo que
sea físicamente imposible conectarlos (“incompatibilidad
por diseño”), la adquisición de equipo cuyo diseño haga
que sean improbables las conexiones incorrectas y la implementación
de normas para minimizar los episodios de
conexión incorrecta (14,15).
La codifi cación de tubos y conexiones con colores debería
estandarizarse. El cuerpo de estandarización europeo
estudió la codifi cación de tubos y conectores con colores
en determinadas aplicaciones, y recomendó alternativas de
exploración a los conectores Luer en aplicaciones seleccionadas
(16).
Es preciso establecer y promover estándares basados en la
industria y diseños de ingeniería para tubos y catéteres médicos
específi cos para determinados órganos o determinadas
necesidades que no se puedan conectar entre sí.
SOLIDEZ DE LA EVIDENCIA:
Consenso de expertos.
APLICABILIDAD:
Donde sea que se traten pacientes, incluidos hospitales, instituciones
de salud mental, entornos comunitarios, clínicas
ambulatorias, instituciones de atención a largo plazo, clínicas,
consultorios, agencias de atención domiciliaria.
OPORTUNIDADES DE PARTICIPACIÓN
DEL PACIENTE Y DE LA FAMILIA:
Animar a los pacientes y a sus familias a hacer preguntas sobre
los medicamentos administrados en forma parenteral o a
través de sondas de alimentación, para asegurar la correcta
administración de los medicamentos.
Educar a los pacientes, a sus familias y a los cuidadores sobre
el uso adecuado de los sitios parenterales y las sondas de alimentación
en un entorno de cuidados domiciliarios y proporcionar
instrucción sobre las precauciones a tomar para evitar
errores por uso de la vía equivocada.
BARRERAS POTENCIALES:
Aceptación del personal del concepto de prevención de errores
por uso de una vía equivocada.
Aceptación del personal de jamás modificar conectores incompatibles
para posibilitar conexiones.
Costo de pasar a usar sistemas de administración que no puedan
conectarse.
Imposibilidad de crear un enfoque o una estandarización de
sistemas.
Dificultades para contar con una cadena de abastecimiento
constante o confiable en algunos países.
Insuficientes investigación generalmente aceptada, datos y
justificación económica referentes al análisis de costo y beneficio
o el retorno de la inversión (ROI) para la implementación
de estas recomendaciones.
RIESGOS DE CONSECUENCIAS
NO DELIBERADAS:
Posibles demoras en el tratamiento para obtener equipo compatible
si no hubiera conexiones compatibles a disposición.
REFERENCIAS Y RECURSOS
SELECCIONADOS:
Tunneled intrathecal catheter mistaken as central venous line access.
ISMP Canada Safety Bulletin, 30 October 2005. http://www.
ismp-canada.org/download/ISMPCSB2005-08Intrathecal.pdf.
Problems persist with life-threatening tubing misconnections. ISMP
Medication Safety Alert, 17 June 2004. http://www.ismp.org/
newsletters/acutecare/articles/20040617.asp?ptr=y.
Wichman K, Hyland S. Medication safety alerts. Infl ation ports:
risk for medication errors. Canadian Journal of Hospital Pharmacy,
2004, 57(5):299–301. http://www.ismp-canada.org/download/
cjhp0411.pdf.Ramsay SJ et al. The dangers of trying to make ends meet: accidental
intravenous administration of enteral feed. Anaesthesia and
Intensive Care, 2003, 31:324–327.
Pope M. A mix-up of tubes. American Journal of Nursing, 2002;
102(4):23.
Wrong route errors. Safety First, Massachusetts Coalition for the
Prevention of Healthcare Errors, June 1999 (http://www.macoalition.
org/documents/SafetyFirst1.pdf, accessed 10 June 2006).
Tubing misconnections—a persistent and potentially
deadly occurrence. Sentinel Event Alert, April
2006. Joint Commission. http://www.jointcommission.
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[lunera]

Yo tambien mando todo mi apoyo a la compañera, lo estará pasando fatal...

La opinión de la familia OJO!!!

http://www.elmundo.es/elmundo/2009/07/14/madrid/1247569886.html

Respecto a la opinión del padre, en otros medios pone esto:
http://www.elmundo.es/elmundo/2009/07/14/madrid/1247569886.html

[chusgar]

Por cierto, que ha dicho la dirección de enfermería del hospital..... nada no????????

[ana]

Mi solidaridad con esta compañera. Nos puede pasar a cualquiera. Espero que salga lo mejor parada posible de esta situacion.

[marsila]

La opinión del padre: http://www.elmundo.es/elmundo/2009/07/14/madrid/1247599492.html


El padre de Rayan, el bebé prematuro que falleció el lunes como consecuencia de una negligencia médica en el Hospital Gregorio Marañón, ha concedido una entrevista a Informativos Telecinco en la que acusa al centro madrileño de poner a una persona sin experiencia al cuidado de su hijo. Y, además, desvela que el hospital le ocultó en las primeras horas el trágico error que provocó la muerte del bebé.

"Me llamaron a las siete de la mañana diciendo que el niño había empeorado y que no sabían por qué. Ellos lo iban a ocultar", asegura Mohamed Mimouni. De la joven que cometió el fallo dice rotundo: "Puede que sea un palo gordo para ella, pero yo no se lo perdono".

En conversación telefónica, Mohamed afirma que después de la muerte de su mujer y su hijo recién nacido no le queda nada. "Me lo han quitado todo para siempre. Ha sido como un jarro de agua fría, como si el mundo se me hubiera caído encima. Lo quería más que a todo, a él y a mi mujer".

El joven reclama justicia, pero, sobre todo, pide explicaciones. "¿Cómo esta chica ha tenido el horrible fallo de hacer esto, y cómo los que están encargados de ella, sabiendo la gravedad de mi hijo, meten a una chica de primeras? Algo tan fácil como la sonda, meterla por la vena... No sé en qué estaba pensando y puede que sea un palo gordo para ella, pero yo no se lo perdono. Yo a esta gente no la voy a perdonar, quiero justicia y, lo más importante, que todo el mundo sepa la verdad".

Mohamed acusa al hospital de ocultarle el trágico error que acabó con la vida del bebé. "Fue un familiar que vino cuando estaba yo con el niño muerto en los brazos el que me dijo que lo habían matado. A mí no me informaron de que fuera un error... Ellos lo iban a ocultar".

Repite una y otra vez que le han destrozado la vida y rechaza que le intenten consolar diciéndole que todavía es joven. "Yo, ni joven ni nada. A mí me han roto la vida... Y nunca me van a devolver la vida... Nunca...". Recuerda que aún tiene grabado en la memoria el rostro de su hijo, cuando todavía vivía. "Aún tengo su rostro sonriéndome, no se me va de la cabeza... Se estaba moviendo, me sonreía... Estaba mejorando, recuperándose y yo estaba cogiendo unas pocas fuerzas y ahora...".