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[isapa]

Una pregunta:

Los médicos que atendieron a la madre en urgencias, y la mandaron para casa con una neumonía, ¿fueron apartados de sus funciones?

[marta268]

Creo que no podemos dar por hecho que nos puede pasar a cualquiera , hay que hacer lo imposible porque no pase nunca
Estamos hablando de meter LECHE   en una via venosa, no estamos hablando de mas o menos mg, ni de confundir sc con IV
Es que aunque las bombas sean iguales , tienes que ver donde conduce cada sistema, al poner la medicacion , al cargarla se veria que ERA LECHE, en algun sitio lo pondria.
Si esta chica ha estado trabajando en UCI , hospitalizacion y ha hecho practicas  , ¿ no ha visto nunca una SNG y una via venosa?
Yo aun no me lo puedo creer, tuvo que haber mas cosas que no han dicho
Esperemos  a tener los resultados de la investigacion

[kelly]

Yo también quiero solidarizarme con esta compañera, podría pasarnos a cualquiera dadas las circunstancias en las que trabajamos en gran parte de las ocasiones. Por lo menos espero que ésto sirva para remover algunas conciencias y empiecen a funcionar las cosas de otra manera, aunque lo dudo. El debate que se ha generado es algo positivo, a ver se nuestros representantes saben aprovecharlo y conseguir que se mejoren las condiciones.

[isapa]

Creo que no podemos dar por hecho que nos puede pasar a cualquiera , hay que hacer lo imposible porque no pase nunca
Estamos hablando de meter LECHE   en una via venosa, no estamos hablando de mas o menos mg, ni de confundir sc con IV
Es que aunque las bombas sean iguales , tienes que ver donde conduce cada sistema, al poner la medicacion , al cargarla se veria que ERA LECHE, en algun sitio lo pondria.
Si esta chica ha estado trabajando en UCI , hospitalizacion y ha hecho practicas  , ¿ no ha visto nunca una SNG y una via venosa?
Yo aun no me lo puedo creer, tuvo que haber mas cosas que no han dicho
Esperemos  a tener los resultados de la investigacion

Pues no lo veo tan difícil, creer que la estás conectando a un sistema y hacerlo en otro.

Si lees los enlaces que puse en la página anterior, es un error que ya estaba recogido en el ISMP, organización para la seguridad y calidad del proceso de administración de los medicamentos que financia el MSC, la cual ya había hecho unas recomendaciones al respecto. También la OMS hace recomendaciones en relación al uso de dispositivos de conexión y catéteres iguales, para evitar el error en las vías de administración. Y la literartura recoge varios casos en los que se ha puesto leche IV a neonatos por equivocación.

http://www.ismp.org/newsletters/acutecare/articles/20060615.asp

http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/117/1/236

¿Tú nunca has cometido un error trabajando? Creo que no hay nadie en este foro que pueda decir que no, aunque la mayoría de las veces no pasa nada. Somos humanos y nos equivocamos.

[isapa]

Como se dice vulgarmente:

"los sobraos, que no escupan para arriba..."

[Oscar]

Que si, que si, que presión asistencial, que juntar dias, que mala gestión, pero la compañera la ha cagado pero bien.

Y sí, yo creo que es un error terrorífico, es una negligencia con resultado de muerte del paciente. Me da igual que eso no se diga si el error hubiera sido de un médico.

Todos hemos tenido un primer dia en cualquier unidad, ya no digo nada si es un  servicio especial, pero yo creo que esto pasa por aplicar la regla de oro de la enfermeria española: "Allá donde fueres haz lo que vieres, no te molestes en preguntar"

Por cierto, con la grandisima formación que tiene esta chica seguro que se refieren a la formación académica de la carrera, que ya sabemos todo como es.

El hospital se hará cargo, y la comunidad autonoma pagará una buena indemnizacion antes de incluso de llegar a juicio, pero procuremos no caer en un falso corporativismo. Es un error demasiado grave como para que quede impune.

Creo recordar que te paso algo parecido hace poco... Y precisamente no fue por incompetencia en tu curro... todos sabemos que eres un gran profesional... Nadie esta libre de hacer una cagada de estas y no es por incompetencia sino por un concurso de circunstancias desafortunadas...

Efectivamente, Lil, así es. Y gracias por tus palabras.

Pero el hecho es que si por culpa de esa mala praxis que yo efectué el resultado fuera lesivo para el paciente (afortunadamente no lo fue) no tendría más remedio que apechugar con las consecuencias. Y el error hubiese sido igual de terrorífico.

Y creo que nadie está criticando la capacidad profesional de esta chica. Tenemos la suerte o la desgracia de que tenemos un trabajo en el que jugamos a ser dioses muchas veces, y un error nuestro puede matar a una persona. Pero aun teniendo razón en lo que decís, sobre la gestión de listas de contratación, desarrollo de especialidades, etc, ESO A UN JUEZ NO LE VALE. Si criticamos a un cirujano porque le amputó la pierna equivocada a un paciente también se puede deber a una serie de circunstancias desfavorables.

Si algún día queremos dejar de ser el ultimo mono del sistema sanitario, si queremos ser algo, tenemos que asumir las responsabilidades que eso conlleva. No nos podemos escudar en "eso nos ha pasado a todos". Una correcta colocación, rotulación y distribución de la electromedicina y sistemas y sondas en la incubadora de la foto que ha colgado Isapa evitaría en gran medida posibles confusiones.

A ver que deciais si en vez de ser Rayan hubiese sido la niña de Isapa, o alguno de los tuyos, Lil, o la niña de Maytems, etc, etc

Por cierto, el que quiera, por morbo, saber que error cometí, está aquí

[angelita]

Error catastrofico...pero me pregunto:
En las 3 ocasiones que la madre del niño fue a urgencias quien le atendio??? cuando acabo la carrera ese medico?? donde antes habia trabajado? (con fechas de sustituciones incluidas), venga hombre por favor..........!!!

[isapa]

Y creo que nadie está criticando la capacidad profesional de esta chica. Tenemos la suerte o la desgracia de que tenemos un trabajo en el que jugamos a ser dioses muchas veces, y un error nuestro puede matar a una persona. Pero aun teniendo razón en lo que decís, sobre la gestión de listas de contratación, desarrollo de especialidades, etc, ESO A UN JUEZ NO LE VALE

Os recuerdo que aquí tampoco la estamos juzgando. A un juez no le vale, pero ¿no te parece procedente que todos estos puntos salgan ahora a la palestra? ¿No son circunstancias que sufre la enfermería española,  que están provocando que se produzcan errores ? (no siempre muere un niño)

Por supuesto que tiene que hacerse responsable de lo que ha ocurrido, nadie lo niega, pero también tienen que hacerse responsables los culpables de que una chica sin experiencia estuviese a cargo de un niño prematuro en una UCI, ella sola.

[marta268]

Pues claro que he cometido errores, como todos.
No soy mas lista ni mejor que nadie, pero hay ciertos errores que son imcomprensibles
y estoy de acuerdo que si hubiera sido un medico , el tema se hubiese tratado de otra forma
Vuelvo a decir que esperemos a que la investigacion acabe,porque con las noticias por television , te vuelves loca
Ayer dice SATSE , que las bombas son iguales , hoy sale en la Tele Sanchez Martos y dice que los sistemas son totalmente diferentes
Guemes dice que la enfermera tenia experiencia, satse que era el primer dia....... en fin ..

[nurse31]

lo q me parece increible es la linchada pública q está recibiendo esta chica cuando la pobre según las noticias está sedada popr q está destrozada.

Creo q como todos decimos nos ha podido pasar a cualquiera por q estamos sometidos a mucha .
presión y estrés.

El q esté libre de pecado q tire  la ultima piedra.

[Patri]

Los hechos los conocemos a través de medios que por su propia ignorancia en el tema interpretan mal los datos diciendo por ejemplo que "la supervisora debía administrarlo y se tuvo que ir". Partiendo de eso, de que estamos desinformados y no sabemos el contexto en el que se produjo, no podemos señalar a nadie. Ese fallo suena demasiado idiota como para que no haya nada que lo explique (por ejemplo que estuviera ya cargado en jeringa, con equipo de gotero y que en ese momento pasara la urgencia y le dijeran "conéctala y pásala a tantos ml/h", porque si el equipo es de gotero y sí, la leche es blanca, pero la NPT también...
Otro punto es que profesionalmente se debería juzgar el error en sí. Todos cometemos errores aunque afortunadamente no siempre implican consecuencias fatales. Si con el cambio de sangre se hubiera solucionado el problema... ¿el error cambia?, ¿ya no sería terrorífico?, me parece hipocresía, para empezar probablemente ni se hubiera sabido.
Os pongo como ejemplo un error que me pasó a mi y el hecho es que los pacientes no recibieron su medicación venosa por gotero de las 23 horas. El contexto: hacía noche, era nueva y las de la tarde con su mejor intención me lo sacaron para que no tuviera problemas en encontrar las medicaciones, sus palabras fueron "te lo hemos dejado todo preparado" y ahí estaban las pastillas en blister, los sueros y demás, que repartí con mi lista de medicaciones. Cuando me tocó poner la siguiente ronda vi que sobraban cosas y entonces caí en que la medicación sacada estaba, pero los sueros que habían puesto no estaban cargados, los había pasado en blanco, pensando que el suero estaba ahí porque estaba cargado y la medicación era la de la siguiente hora para que no la buscara y la cargara a su hora. El fallo fue de comunicación y las consecuencias ninguna, pero bien podía haber pasado algo o el error ser el opuesto (dejarme lo de las 23h cargado y yo volverlo a cargar). En fins, si alguien hubiera muerto sería yo una matarife? una incompetente? no podría volver a ejercer?

[baruna]

Y no sera desviar el asunto despues del error cometido con la madre por ella fue 3 veces a urgencias y fue dada de alta, al poco murió por una neumonía y no hablan de errores terroríficos, ahora se muere el bebe y ya directamente ha sido la enfermera....es q es muy fuerte

Si hay errores muy gordos y q no se pueden cometer, no podemos juzgar sin saber realmente lo que ocurrió, ni nosotros ni nadie hasta q no se haga una investigación como Dios manda, por mucho tiempo q lleves de experiencia si a mi me mandan a una uvi de neos ahora la verdad no se q haría, por supuesto hay  preguntar pero muchos de nosotros sabemos q hay cada uno por ahí...q vaya tela y si estaban atendiendo un bebe q llego con problemas respiratorios a quien preguntaba ???, a la pared?

Por cierto un aplauso al satse ya era hora q hiciesen algo, y ahora todo el colectivo deberiamos de estar unidos apoyando nuestra profesión y a la enfermera , recordar q mañana podemos ser nosotros , somos humanos y no Dioses y errar es de humanos

Por cierto alguien q trabaje en el GM q se dice por allí?

[baruna]

   SATSE pide que se investigue la muerte de Rayan antes de sacar conclusiones  (14/07/2009)

El Sindicato de Enfermería ha lamentado el fallecimiento del bebé en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid y ha insistido en la necesidad de esperar a los resultados de la investigación antes de sacar conclusiones precipitadas. SATSE considera que la investigación tendrá que determinar y analizar si realmente ha habido un error del personal sanitario y en qué ha consistido, para, entonces, adoptar las medidas necesarias que eviten que vuelva a producirse un hecho igual.

SATSE apunta que la falta de especialización, así como un posible déficit de protocolo de suministro de farmacia, son cuestiones que deben analizarse en la investigación. Para el sindicato, este suceso no hace sino evidenciar lo imprescindible que resulta el completo desarrollo de las especialidades de enfermería recogidas en el decreto 450/2005.

Finalmente, el Sindicato de Enfermería ha recordado que es también fundamental la adecuación de los ratios de enfermería a niveles europeos. El aumento de la población y el incremento de las infraestructuras en nuestro país no han implicado el consecuente aumento de las plantillas de enfermería, por lo que SATSE estima que en nuestro país los ratios de enfermería están por debajo de los países vecinos de la Unión Europea.
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Ultimo comunicado del satse

[Blue]

Comunicado de prensa de la Enfermería Española sobre la muerte del pequeño Rayan 

Con motivo del triste fallecimiento en Madrid de Rayán, el bebé de la primera víctima mortal de gripe A en España, la Organización Colegial de Enfermería de España -órgano regulador de los 240.000 enfermeros y enfermeras que trabajan en España dedicados a velar por la calidad de la asistencia sanitaria y la seguridad de las personas- quiere hacer constar la siguiente información

Desde la Organización Colegial de Enfermería se ha trasladado el pésame la solidaridad y el cariño de toda la enfermería española a la familia del pequeño. Todas y cada una de las 240.000 enfermeras y enfermeros que trabajan en España lamentan profundamente su terrible pérdida y acompañan en el sentimiento a la familia.


Hasta el momento la Organización Colegial de Enfermería no dispone de información oficial e institucional sobre lo ocurrido. Es más, la única información que tiene es la que ha podido recabar a través a través de los medios de comunicación.


La Organización Colegial de Enfermería ha creado y puesto en marcha una comisión de expertos que investigará con absoluta transparencia todas las circunstancias e implicaciones que han rodeado a esta terrible pérdida. Entendiéndose como tales tanto las estrictamente profesionales ¿ en las que son de aplicación del Código Deontológico de la Enfermería Española, uno de los más modernos de Europa ¿ como aquellas de carácter organizacional y estructural que puedan haber concurrido en los hechos. Es decir, la Organización Colegial hará uso de todos los recursos que la ley establezca de cara a cumplir con el que es y ha sido siempre su principal objetivo: proteger la salud de las personas y garantizar la seguridad de los pacientes.


Para poder llevar a cabo dicha investigación la Organización Colegial de Enfermería solicitará a la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, así como la propio Hospital Universitario Gregorio Marañón y a la Comunidad de Madrid toda la información relativa a los hechos. Asimismo solicitará el testimonio de los profesionales que por sus competencias y/o responsabilidades puedan aportar la información necesaria para la elaboración del expediente.
 
En caso de que los expertos de la Comisión sentencien que efectivamente se deriva responsabilidad profesional, la Organización Colegial de Enfermería tomará todas las medidas de carácter deontológico aplicables a los hechos. En este sentido cabe recordar que el Código Deontológico de la Enfermería Española es uno de los más modernos de Europa y está considerado por las instancias judiciales como el mejor de España en cuanto a profesiones colegiadas. De forma complementaria ¿ y nunca subsidiaria -, en caso de existir también responsabilidades de carácter organizacional o institucional, la Organización Colegial de Enfermería adoptará todas las medidas contempladas en la legislación vigente de cara a dirimir todas las responsabilidades existentes.


La Organización Colegial de Enfermería de España recuerda que su razón de ser como órgano regulador de la profesión enfermera en España es, y será siempre, proteger la salud de las personas y garantizar la seguridad de los pacientes desde una práctica profesional ética y competente.

MÁS INFORMACIÓN: Se informa a los medios de comunicación que en caso de necesitar declaraciones por parte de la Organización Colegial de Enfermería tienen a su disposición a Rafael Lletget, director del gabinete de Estudios y enfermero con una solida trayectoria profesional. El departamento de comunicación les pondrá en contacto con él que atenderá todas sus dudas y formulará las declaraciones que los medios necesiten.

Departamento de comunicación:
Íñigo Lapetra Muñoz. Tel 91 334 55 13 y 607 587 988 

[silviadue]

Es muy fácil cometer un error, no solo en una UCI si no en una planta que llevas 16  paciente  a la carrera, y tienes que estar cargando medicación y cuantas VECES LO TIENES QUE DEJAR Para coger un timbre o ir a una habitación, o que venga un familiar a preguntarte cualquier cosa, NO DEBERIAMOS HACERNOS CARGO DE TANTOS PACIENTE Y QUE CONTRATEN A MAS GENTE.

[erodper1]

  Lo que yo escuche ayer es que la enfermera era una chica de 23 años, que ya llevaba trabajados 17 meses en ese hospital, pero era el primer día en neonatos, y bajo la responsabilidad de la supervisora que en principio fue también apartada del servicio. Lo último que he sabido, que la supervisora ya ha vuelto al puesto y que la chica se enfrenta a ¡4 años de carcel o 6 años de inhabilitación!

[Blue]

hay que ver que diversidad de información hay sobre este tema...

Ayer justo leí que las dos enfermeras "apartadas" se podrían enfrentar a 1 ó 2 años de carcel, pero que si no tenían antecedentes no los cumplirían.

[erodper1]

En la web del periodico "elMundo": http://www.elmundo.es/accesible/elmundo/2009/07/14/madrid/1247563089.html, dice lo siguiente:

"..Primer paso: Suspender a las enfermeras
Una enfermera joven "pero extremadamente formada" que pasaba su primer día en la Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatología, y una auxiliar de enfermería que tuvo que abandonar su puesto por una urgencia. Ambas han sido suspendidas del servicio, mientras se espera los resultados de la investigación.

La enfermera que suministró incorrectamente el alimento Rayan podría enfrentarse a una pena de cuatro años de prisión por causar la muerte de una persona por imprudencia profesional.

Además, es de prever que si la investigación demuestra que se cometió una negligencia, el turno en que murió Rayan fuera el último. Esta profesional podría enfrentarse a desde una suspensión de empleo y sueldo hasta inhabilitación durante seis años..."
Y continua con:
"...Los pasos de la Comunidad de Madrid
El consejero de Sanidad de la Comunidad Madrid, Juan José Güemes, anunció este lunes que la Comunidad ha ordenado abrir una investigación en profundidad "aunque están claros los hechos". Asimismo, La consejería ha confirmado que los hechos se han puesto en manos del Juzgado de Instrucción número 53 de Madrid. El juzgado ha incoado diligencias previas, a la espera de que se realice la autopsia al cadáver y se remita el informe con las causas del fallecimiento.

El director gerente del hospital, Antonio Barba, declaró ayer que el centro "asumía toda la responsabilidad del terrorífico error" que costó la vida a Rayan y aseguró que asumirán "todo tipo de responsabilidades, tanto humanas, morales como patrimoniales" con la familia del pequeño..."

[Blue]

no, si yo te creo...

Pero que estoy flipándolo un poco con la desinformación de los propios medios..... En la página de informativos telecinco dice lo siguiente:

Tal es la presión que la auxiliar responsable de haberle suministrado la alimentación al bebé por vena en vez de por la sonda nasogástrica permanece sedada.

Si es que no hablan más que de morbo y lo poco que dicen, lo dicen mal....

[isapa]

http://www.elpais.com/articulo/sociedad/Aguirre/hacen/bien/90000000/actos/sanitarios/somos/humanos/elpepusoc/20090715elpepusoc_2/Tes

Un error fatal

Las circunstancias de la muerte de Ryan están siendo investigadas por la consejería de Sanidad de Madrid, el juez y el Consejo General de Enfermería. Las primeras pesquisas indican que la enfermera que alimentaba al pequeño pudo confundir los tubos porque ambos eran iguales. Se trada de un error que algunos especialistas consideran "de manual", informan María R. Sahuquillo y Elena G. Sevillano. La alerta de no confundir los cables es de las primeras cosas que aprenden estos profesionales. Los expertos están analizando lo sucedido y lo que realmente pudo pasar se sabrá tras la investigación.

Los médicos intentaron salvar la vida del menor durante 15 horas pero sin éxito. A las nueve de la noche del domingo una enfermera inexperta -era su primer día en la UCI de neonatos- se disponía a dar de comer al pequeño Ryan, ingresado desde su nacimiento, por cesárea, en el centro hospitalario madrileño. Iba a suministrarle un preparado lácteo para neonatos. Pero se equivocó de conducto. En lugar de inyectarle la alimentación por la sonda nasogástrica lo hizo por vía intravenosa. El contacto de esa leche con la sangre fue fatal. Le provocó una embolia fulminante. El pequeño Ryan moría a las 12.20 de un fallo multiorgánico, cocomo confirmó ayer un avance de la autopsia.

¿Quienes son María R. Sahuquillo y Elena G. Sevillano?