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[hope]

 Y lleguemos al kit de la cuestión, donde AENTDE y NANDA discuten. NANDA defiende que aún cuando necesitemos la colaboración con el médico, alguinos Dx enfermeros son importantes por que actuamos antes que el médico actue y AENTDE dice que son siempre problemas colaborativos...

[burgos]

Voy a enrollarme un poquito, que me encanta.

por cierto, para el diagnostico medico de hipoglucemia que diagnostico pondriais? sólo el de riesgo? no entiendo porque la enfermeria no puede decir que un paciente esta en apnea. .. que diagnosticos usamos para decir que esta en parada cardio respiratoria¿?

Antes que nada tenemos que tener muy claras algunas cosas:
La apnea es un signo, no un diagnóstico médico. Los signos y síntomas podemos utilizarlos, al igual que usamos disnea, cianosis, fiebre, estado de los pulsos periféricos, existencia de ruidos respiratorios, dolor, diaforesis, eritema...
De hecho, en los diagnósticos enfermeros de la NANDA, usamos los signos y síntomas para expresar las características definitorias en los diagnósticos que las precisan. Por tanto podemos decir con total tranquilidad que alguién presenta o "está en" apnea. Sin embargo es un signo que nos apunta hacia un problema que debemos solucionar y que será el diagnóstico quizás un 00030 Deterioro del intercambio de gaseoso o quizás un 00032 Patrón respiratorio ineficaz o debamos centrarnos en posibles trastornos que pueden aparecer como un 00200 Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca r/c hipoxia (por apnea)

Otra cuestión son los diagnósticos médicos. La diabetes mellitus es un diagnóstico médico pero ¿la hipoglucemia es un diagnóstico médico?
Según la Real Academia de la Lengua Española, "Diagnóstico" (todas las acepciones se refieren al diagnóstico médico) es:

diagnóstico, ca.

(Del gr. διαγνωστικός).


1. adj. Med. Perteneciente o relativo a la diagnosis.

2. m. Med. Arte o acto de conocer la naturaleza de una enfermedad mediante la observación de sus síntomas y signos.

3. m. Med. Calificación que da el médico a la enfermedad según los signos que advierte.

Según esto,la hipoglucemia no es un diagnóstico (médico) porque no es una enfermedad en sí misma.
La hipoglucemia y la hiperglucemia son complicaciones de enfermedades como la diabetes, el cáncer de páncreas... o signos que nos advierte de un déficit o exceso nutricional (recordemos que cuando se adminitra nutrición parenteral se pautan controles de glucemia, aunque no haya disfunciones endocrinas), ¿no es así?

La medicina se ocupa del tratramiento de enfermedades y por eso ha de saber diagnosticar dichas enfermedades. También, como resultado de juntarse con la cirugía (profesión diferente hasta, creo, el s. XVIII), resuelve quirúrgicamente los problemas de alteración física de los órganos y sistemas (fracturas, perforaciones intestinales, tumoraciones...). Ambos, en la actualidad son médicos, pero el cirujano extirpa un tumor o realiza una histerectomía (alteración física) y el oncólogo pauta la medicación para tratar la enfermedad. No sé si me explico. Intentad imaginar que los cirujanos no se hubiesen fusionado con los médicos y siguieran siendo dos profesiones distintas ¿No formarían un equipo multidiciplinar en el que cada uno hiciera su trabajo por el bien de las personas, sin uno por encima del otro?  

La enfermería, que a través del tiempo ha asumido la realización de tareas delegadas de los médicos (administración de medicación, realización de pruebas diagnósticas y ayuda en la realización de técnicas médicas, básicamente), se ocupa, "per se" de detectar (diagnósticar) y tratar las respuestas humanas que la NANDA ha clasificado en 13 dominios con una visión holística así como prevenir la aparición de dichas respuetas humanas.

Bajo mi punto de vista, una hiperglucemia o hipoglucemia, no es otra cosa que una respuesta humana "biológica" de una persona, si bien para otros es una Complicación Potencial (no comparto la visión del modelo bifocal de Carpenito).

Con esto quiero decir que una persona con nutrición parenteral continua, con diabetes,con cancer de páncreas, con un ayuno prolongado por una huelga de hambre, consumo de medicación... puede presentar una respuesta humana física conocida como hiper o hipoglucemia según el caso.

Es por ello que, como enfemeros debemos detectar ese riesgo y prevenir su aparición a través del diagnóstico enfermero:
"00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c..." que nos pemitirá determinar unos objetivos (resultados) e intervenciones.

Pero, ¿qué sucede si se produce la hipoglucemia? Muchos dicen que la hipoglucemia es un problema médico y que nada podemos hacer, sin embargo, ¿qué enfermero no soluciona por sí sólo una hipoglucemia?

¿No es correcto diagnosticar "00002 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (Antiguo "Alteración de la nutrición: por defecto") r/c ...m/p hipoglucemia (que pasaría a ser un sígno de nuestro diagnóstico enfermero" para un diabético que no ha comido tras administrarse la insulina rápida o para la persona en huelga de hambre? Aunque quizás lo ideal es que hubiera una etiquéta diagnóstica que fuera "Alteración de la glucemia (especificar)r/c...m/p diaforesis, disminución del nivel de conciencia, disminución o aumento de los niveles de glucemia"

EL NOC y el NIC está claro para este caso NOC 300 Nivel de Glucemia y NIC  2130 Manejo de la hipoglucemia.

El problema es si no podemos administrar glucosa por vía oral y la única solución es administrar glucosa por otras vías, pues la ley española no nos permite usar medicación, aunque todos hemos puesto glucosa IV sin que nos lo indique un médico (de ahí todo lo que hay armado por la llamada "prescripción enfermera").

Una vez resuelta la hipoglucemia no nos quedamos ahí, pues una de las actividades de la intervención Manejo de la hipoglucemia es "Examinar sucesos anteriores a la hipoglucemia para determinar la posible causa", puede ser porque se ponga mal la insulina, porque haga ejercicio excesivo... y deberíamos diagnosticar una "00078 Gestión ineficaz de la propia salud"(antiguo "Manejo inefectivo del régimen terapéutico") o quzás la hipoglucemia ha sido porque no sabe que tiene que comer tras inyectarse la insulina rápida y sería un 00126 Conocimientos deficientes.

Entonces, la hipoglucemia no es un problema médico, el problema es la legislación actual, si bien, por atuar según la LEX ARTIS ningún tribunal enchironará a un enfermero por administrar glucosa IV en un hipoglucémico.

En cuanto a los diagnósticos enfermeros en situaciones de PCR creo que es interesante el siguiente artículo:
http://www.ee.isics.es/servlet/Satellite?pagename=ExcelenciaEnfermera/Articulo_EE/plantilla_articulo_EE&numRevista=2&idArticulo=1103724903913

Si bien debemos tener en cuenta que la última edición de diagnósticos de la NANDA han cambiado la Perfusión tisular inefectiva por otros pero quizás deberíamos usar el aprobado ahora:
00205 Riesgo de shock r/c hipovolemia

perdon , nosotros en endocrino usamos la nic de manej de hipo/hiper según el caso , pero el DX de riesgo de glucemia inestable me parece acertado( como no lo tenemos cargado en el prog no lo podemos poner)

[kimaki]

Hola chicos,

seguimos con los razonamientos, yo estoy de acuerdo con burgos en lo de que no me cuadra el dco de riesgo.

En el libro nuevo, con respecto a los diagnósticos de riesgo dice: " describe respuestas humanas a estados de salud/procesos vitales que pueden desarrollarse en una persona, familia o comunidad vulnerables. Se sustenta en los factores de riesgo que contribuyen al aumento de la vulnerabilidad".

Por ejemplo, en una herida incisa que precisa sutura yo utilizaría, "deterioro de la integridad tisular", no utilizaría el diagnóstico de riesgo de deterioro, porque tengo delante de mí la herida que precisa que le de tres puntos.
Por otro lado, el diagnóstico 00024 Perfusión tisular inefectiva (especificar tipo: renal, cerebral, cardiovascular, gastrointestinal, periférica) en esta edición se traduce a los nuevos de riesgo. En el caso que nos ocupa el de Perfusión tisular inefectiva (especificar el tipo: cardíaca) se llama 00200 Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca (2008, NDE 2.1) del Dominio 4, Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar, como definición tiene: Riesgo de disminución de la circulación cardíaca (coronaría).

Riesgo dice nanda, respuesta que puede desarrollarse, pero en el caso de un ekg con una elevación de ST, la isquemia ya está, no es un riesgo...

Con el cambio que han hecho... utilizar los de riesgo, no lo acabo de entender. Si hay algo objetivo que mido, veo, o leo (pb diagnóstica), qué hacéis vosotros utilizáis los de riesgo??

Burgos, nosotros en estos tipos de atención, como no seguimos al paciente, no vemos si hay infección o no, pero podemos usar el de 00004 Riesgo de infección como clarísimo factor de riesgo tenemos los procedimientos invasivos, en lo de infecciones secundaría a catéteres. Y otros de riesgo, que si no tienes pruebas para "acusarle" de otros, pues los de riesgo nos encajan. Y estoy totalmente de acuerdo contigo en lo de que más vale poco y bueno, que un pae con 30 dcos que no lee ni reevalúa nadie. O que reevalúan al tuntun.

De todas maneras, esto no es nada fácil.

[burgos]

Y tanto que no es nada fácil, y encima no nos lo ponen fácil. Acabo de hablar con la gacela y me dice que para validar un Dx necesito permiso expreso de Valladolid Y de la empresa, osea que lo que opin amos los que trabajamos a pie de campo no le sirve.


Desde luego en el caso del que hablamos yo no veo el riesgo veo una alteracion real.Lo del riesgo de infeccion si lo entiendo que lo hay pero con el espacio de tiempo en el que valorais y reevalorais no hay tiempo de que se manifieste la infección, si  luego hay un seguimiento del pae inicial me parece bien usarlo pero si no, no le veo el sentido, en 40 minutos no se  evidencia la infeccíon secundaria a procedim invasivo de cvp, la valoracion del NOC va a ser siempre fenómeno.

[kimaki]

La verdad es que en el tiempo que nosotros tenemos a los pacientes, no sé si tiene mucho sentido liarse demasiado. Xq desde luego lo primero a lo que estoy, esto estará metodologicamente mal, es a que no se me muera si es uno que esta cascadete. Y si es uno con muchos dolores de lo que sea, no suelen estar para intimar conmigo... es decir, los diagnósticos los hago después de hacer la atención. Si que es cierto que si eres un hacha, como alguno que habrá, puedes ir pensándote en la cabecita tal o cual e ir pensando en NOC's o en NIC's... pero mi adrenalina no me da para eso.
Luego cuando vuelvo, me siento y en la historia del paciente cuelgo algún diagnóstico, para si quieren (que suele ser que no), las otras compañeras que lo atiendan (primaria, especializada) por la intranet vean lo que se hizo. Pero vamos que como lo que prima es el informe médico y cuando entrego al paciente en urg, le cuento lo que lleva, lo que le ha pasado... ya sabeís... nunca le cuento: diagnóstico tal, noc cual, nic tal... a veces no sé ni para qué lo hago...

[burgos]

La verdad es que en el tiempo que nosotros tenemos a los pacientes, no sé si tiene mucho sentido liarse demasiado. Xq desde luego lo primero a lo que estoy, esto estará metodologicamente mal, es a que no se me muera si es uno que esta cascadete. Y si es uno con muchos dolores de lo que sea, no suelen estar para intimar conmigo... es decir, los diagnósticos los hago después de hacer la atención. Si que es cierto que si eres un hacha, como alguno que habrá, puedes ir pensándote en la cabecita tal o cual e ir pensando en NOC's o en NIC's... pero mi adrenalina no me da para eso.
Luego cuando vuelvo, me siento y en la historia del paciente cuelgo algún diagnóstico, para si quieren (que suele ser que no), las otras compañeras que lo atiendan (primaria, especializada) por la intranet vean lo que se hizo. Pero vamos que como lo que prima es el informe médico y cuando entrego al paciente en urg, le cuento lo que lleva, lo que le ha pasado... ya sabeís... nunca le cuento: diagnóstico tal, noc cual, nic tal... a veces no sé ni para qué lo hago...

No te desanimes que todo llegará aunque quizá nosotras lo veamos en el geriatrico. Si tu lo puedes  registrar lo que hay que hacer es poder rescatar ese plan porque algunos como ese de riesgo de infección se puede coger y el de riesgo de perfusión tisular tambien porque vosotros lo mejorais un poco pero no lo arreglais y el del dolor puede valer en algunos casos y  mejorarlo con otros.
Nosotros no podemos verlo , en el 112 de aqui aún no lo usan, ni tan siquiera en  tosos los serv del CAB, estamos empezando, yo casi no tengo idea y soy la experta de mi servicio , no te digo más.

Lo que tu haces vale de mucho, alguien tiene que romper la brecha y  en tu servicio estas siendo tu. No te desanimes que estás aumentando el conocimiento enfermero.

[hope]

 Yo creo que para eso sirven los Dx de enfermería, para tener una continuidad en los cuidados, así como la tienen los médicos. Solo hace falta que nosotros mismos lo creamos y los usemos con continuidad...

[burgos]

Yo creo que para eso sirven los Dx de enfermería, para tener una continuidad en los cuidados, así como la tienen los médicos. Solo hace falta que nosotros mismos lo creamos y los usemos con continuidad...

Totalmente de acuerdo, ahora solo es el principio pero llegará.

[kimaki]

Supongo que alguién vendrá detrás que valore el esfuerzo que hacemos.
Yo, personalmente, tengo los libros de lo más paseados y pintados, que es mucho más de lo que muchos de los que los critican han hecho.
Ánimo a todos.

[EnfermeroCT]

A ver si me centro.

Burgos, como ya ha dicho Kimaki, en la nueva edición de los diagnósticos NANDA ha desaparecido Pêrfusión tisular ineficaz (especificar) y los han puesto todos como riesgo, a excepcon del de perfudsión tisular periférica. El motiv creo que ha sido que como enfermeros actuamos con tareas delegadas en una isquemia confirmada, como enfermeros ndependientes actuamos en a vigilancia de que no vuelva a producirse a isquemia una vez solucionada por el médico.

A ver si me explico.
En el caso de un dolor torácico, cuando llegamos no sabemos si hay una isquemia o no (no adelatemos acontecimietos), valorando el tipo de dolor, antecedentes, etc sospechamos que puede haber una isquemia, por tanto, un Riesgo de disminucíón de la perfusión tisular cardiaca. Como consecuencia de este diagnóstico y la NOC Perfusión tisular cardiaca realizamos la intervención NIC Cuidados cardiacos:agudos. Es entonces cuando hacemos el EKG, pues es una de sus actividades:
-Seleccionar la mejor derivación de ECG para la monitorización continua, si correspondiera
-Obtener ECG de 12 derivaciones, si correspondiera
-Extraer muestras sanguíneas para controlar los niveles de CPK, LDH y AST, si procede
-Vigilar la función renal (niveles de BUN y Cr), si correspondiera

Cuando el EKG es diagnóstico de isquemia real, de una limitación de la perfusión cardiaca ya no es un problema de enfermería. No podemos tratarlo y debemos derivarlo al médico que pautará la medicación necesaria que nosotros, como tarea delegada (meros técnicos), administraremos.

Si embargo, la enfermera seguirá preguntándole cómo está, si tiene dolor, si se marea, vigilando la frecuencia y ritmo cardiacos, limitando la actividad del enfermo, todo para detectar tempranmente una mayor o nueva isquemia, manteniendo su diagnóstico de Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardica.

¿Ante un dolor torácico siempre se hace EKG? Si la valoración indica que es por un traumatismo no es necesario. La enfermera sólo hará EKG si existe Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca,  ¿no?

Burgos, has dico que crees que el factor relacionado de la isquemia más correcto es hipovolemia. ¿por qué? No hay pérdida de volemia.

En cuanto al Riesgo de sangrado, una vez que se produce la hemorragia interna, como en la isquemia, no podemos resolverla nosotros y debemos derivarla al médico, nosotros vigilamos con la NIC "Prevención de hemorragias".

Creo que el problema es lo de "los problemas de colaboración" que nos lleva a confusión. Un IAM o una hemorragia digestiva lo trata el médico (al que se lo derivamos si existen dudas razonables de que el Riesgo detectado por nosotros ha pasado de ser Riesgo a ser real),nosotros sólo le ayudamos como meros "ayudantes técnicos" en el tratamiento de ese problema, sin embargo, como enfermeros, a la vez, desarrollamos nuestras actividades independientes derivadas de nuestros diagnósticos cmo un equipo multidisciplinar. Los dos profesionales tratamos desde distintos puntos de vista al enfermo, pero la suma de nuestros dos trabajos es mayor que la suma de los dos.
No debemos obviar ni negar que hacemos tareas delegadas. Yo pongo la soli, las dosis de antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes que me dice el médico, no la que yo quiero.

Por otro lado considero que los enfermeros de extrahospitalaria si deben diagnosticar Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos. Es el motivo por el que usamos guantes, material esteril, aplicamos antisépticos, etc...siguiendo la NIC Control de infecciones.

[EnfermeroCT]

Abrí hace algún tiempo un post aquí

http://www.tablonenblanco.com/smf/index.php?topic=8359.0

para realizar casos clínicos desde el punto de vista de la rnfermería pero intentando simular la realidad, es decir, obteniendo los datos poco a poco, no como normalmente que nos dan el tocho con la valoración ya hecha.

Inicié un caso allí, pero voy a retomarlo con otro. Así tenemos excusas para debatir sobre PAE y podemos incluso usar casos reales (siempre protegiendo la intimidad) que nos ocurran en nuestro trabajo.

[kimaki]

Es que esto es muy complicado...
Porque claro, para cuando  yo voy a escribir mi valoración-dcos, si es un dolor torácico (que, enfermeroCT, a no ser muy claro, pero muy muy que sea traumático, se lleva el EKG), qué pongo yo, que no tengo enzimas ni nada. Si no tengo cambios en el EKG, claro eso no me descarta un iam posterior, o una SCASEST...
Bueno, para ir concretando:
--> Si tengo elevación del ST, que es lo único que yo puedo ver dco, para que ya sea médico y yo no pueda hacer nada independiente, entonces pongo el de Dolor???
--> Si no tengo nada que me apoye un dco. médico concreto, entonces puedo poner el de riesgo hasta que me demuestren lo contrario en el hospi con pruebas.

Pero vamos el de riesgo de infección, se lo pongo por principios... que este es el que más claro tengo.

[burgos]

Enfermero ,yo aún no uso la ultima edicion, uso la antigua, claro ahí un problema a la hora de definirlo, pero esque yo de veras que  no  vei tan claro el definir riesgo en la practica, porque yo entiendo  que primero se trabaja y luego se deja reflejado el plan, por lo que cuando se escriba ya verás si es riesgo o  real, aunque claro yo lo veo desde un prisma antiguo.

En cuanto al R. de infeccion  yo tambien estoy de acuerdo que el riesgo exixte , lo que digo es que en la ambu no se puede valorar si exixte infecc porque esto es en 24 48h y no se que Noc vas a valorar. Ahora , que si creo que hay que ponerlo para asegurar la continuidad del plan que seguiran otros enfermeros.

[kimaki]

http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs2

Dentro en --> profesionales --> área de enfermería --> catálogo de planes de cuidados

[burgos]

Parchesacro estoy de acuerdo contigo en cuanto en que se recogen como complicaciones potenciales pero no en cuanto a que se puede administrar medicación por que lo ponga en el protocolo. Como mínimo yo no puedo administrar medicación en mi centro aunque lo ponga en el protocolo.

Hope, en mi centro siestá protocolizado es que está supervisado por la comisión y nos protege legalmente.  Por eso yo  hablando del DX de hipoglucemia , prefiero no usarlo como complicación potencial y si el de Riesgo de glucemia inestable, porque tenemos pautas claras de endocrino para cuando dar o no glucosa y en caso de hiper lo mismo y no nos dejan usar ese dx por el tema de la adm de medicación. Yo a esto le veo el prob de que no me quedan apenas dx enferm asociados a mi actuacion diaria, entre que los de autocuidado no les podemos aplicar por orden ya que les cascamos el protocolo autocuidados asociado a barthel, los que precisen e medicación solo podemos en forma de CP, me quedan de riesgo y pocos más en la bateria de DX ( todos según la antigua clasificación).


Y perdon  si me meto en el debate , quizá no es muy de urgencias lo que digo

[hope]

 Burgos el debate es para todos...

Mira supongo que el protocolo de hiperglicemia te refieres a la insulina rápida, bueno en mi centro hay un protocolo con una escala de valores con las correpondientes dosis de insulina rápida que se han de administrar.Yo lo uso pero no se muy bien si estoy protegida legalmente, los médicos cuando pautan la insulina rápida siempre ponen administración segun protocolo, entonces si estoy protegida. Si la insulina rápida no la tiene en la pauta médica, aunque esté en el protocolo no la puedo administrar. Tengo que llamar al médico de guardia

[kimaki]

Parchesacro estoy de acuerdo contigo en cuanto en que se recogen como complicaciones potenciales pero no en cuanto a que se puede administrar medicación por que lo ponga en el protocolo. Como mínimo yo no puedo administrar medicación en mi centro aunque lo ponga en el protocolo.

Hope, en mi centro siestá protocolizado es que está supervisado por la comisión y nos protege legalmente.  Por eso yo  hablando del DX de hipoglucemia , prefiero no usarlo como complicación potencial y si el de Riesgo de glucemia inestable, porque tenemos pautas claras de endocrino para cuando dar o no glucosa y en caso de hiper lo mismo y no nos dejan usar ese dx por el tema de la adm de medicación. Yo a esto le veo el prob de que no me quedan apenas dx enferm asociados a mi actuacion diaria, entre que los de autocuidado no les podemos aplicar por orden ya que les cascamos el protocolo autocuidados asociado a barthel, los que precisen e medicación solo podemos en forma de CP, me quedan de riesgo y pocos más en la bateria de DX ( todos según la antigua clasificación).


Y perdon  si me meto en el debate , quizá no es muy de urgencias lo que digo

Burgos, tu escribe cuando quieras por favor...
Me puedes explicar un poco esto que comentas, "no nos dejan usar ese dx por el tema de la adm de medicación" y "os de autocuidado no les podemos aplicar por orden ya que les cascamos el protocolo autocuidados asociado a barthel, los que precisen e medicación solo podemos en forma de CP, me quedan de riesgo y pocos más en la bateria de DX". Es que no acabo de entender como teneis los programas. Tú tienes un paciente que ingresa por X, entonces le cargas los diagnósticos asociados a X??? o los eliges de una lista que te dan en el hospi?? O como va?? Que no me entero 

[kimaki]

Burgos el debate es para todos...

Mira supongo que el protocolo de hiperglicemia te refieres a la insulina rápida, bueno en mi centro hay un protocolo con una escala de valores con las correpondientes dosis de insulina rápida que se han de administrar.Yo lo uso pero no se muy bien si estoy protegida legalmente, los médicos cuando pautan la insulina rápida siempre ponen administración segun protocolo, entonces si estoy protegida. Si la insulina rápida no la tiene en la pauta médica, aunque esté en el protocolo no la puedo administrar. Tengo que llamar al médico de guardia

Mi duda es eso, tengo un paciente y una lista de 100 protocolos... yo puedo elegir aplicar el protocolo o tiene que firmarme el médico la inclusión en el protocolo?? Siempre que incluya medicación me refiero...

[hope]

 En mi centro se usa poco la administración de medicación por nuestra cuenta pero si es verdad que los laxantes, la insulina rápida, algunos analgésicos el médico lo pone condicional ( si dolor, segun glicemia, segun deposiciones...) así lo administramos siguiendo el protocolo de dolor, de hiperglicemia, de eliminacion ... Eso supongo que va en función del centro.

[kimaki]

En mi centro se usa poco la administración de medicación por nuestra cuenta pero si es verdad que los laxantes, la insulina rápida, algunos analgésicos el médico lo pone condicional ( si dolor, segun glicemia, segun deposiciones...) así lo administramos siguiendo el protocolo de dolor, de hiperglicemia, de eliminacion ... Eso supongo que va en función del centro.

En eso se basan ahora para lo de la prescripción colaborativa, en los protocolos consensuados que nos habilitarán para prescribir lo que esté en el protocolo, luego surge la pregunta: habilitarán a todo el mundo??? Se oye que sí, que no...
Pero en mis tiempos, hace 10 años que no piso un hospital, o te lo incluían en la historia del paciente al pasar visita, o llamadita al de guardia para que te lo pautase...