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[pau00]

Hola.Llega al pac: paciente de 88a por mareo y meg (su hijo comenta que la encuentra sudorosa).Antecedentes de un episodio de HTA la semana pasada resuelto con tto con idaptan.Exploración: pa 80/40; fc 175; sato2 98%; glucemia 168 mg/dl; EKG:ritmico a 162, no ondas p, descenso st en II,III y avf; auscultacion:crepitantes bilaterales. A los 15min pa 90/60.Tto:O2 en GN, fluidoterapia con SF, NTG 0,8, aas y loracepam. Dudas: la NTG no la teniamos que haber puesto verdad?(contraindicada en hta,tq,estanosis Ao y iam vd); teniamos que haber tratado la TSV?la UVI móvil estaba ocupada y acompañamos a la paciente al hospital con una USVB.No os puedo poner el EKG porque no tengo scaner

[Tripping]

Pues yo no le pondría la NTG, ya le habeis dado AAS, que es lo indicado en ancianos, aparte que con esa TA...
y claro que se debería haber tratado la TSV... pero bueno... que esté la uvi movil ocupada es lo de menos, para eso estabais vosotros... cómo salio la señora??

[FOSTER]

No a la Nitroglicerina porque la presion sistolica es menor de 90. No al lorazepan. No a los fluidos por los crepitantes.

Parece que es un fallo cardiaco congestivo con isquemia producida por el esfuerzo cardiaco. Deberiais haber tratado la SVT y permitir un mayor tiempo de llenado ventricular. Con cardioversion electrica debido a inestabilidad hemodinamica. Habria que ver si lo que es la SVT tambien y la presion yugular a falta de CVP.

[FOSTER]

Tambien podriais haber intentado lo de hacerle bolar el embolo de la jeringa soplando , como maniobra vagal...

[Tripping]

Tambien podriais haber intentado lo de hacerle bolar el embolo de la jeringa soplando , como maniobra vagal...

"bolar" el embolo??
Lo del masaje carotídeo ya lo dejamos aparte, no?

[FOSTER]

El masaje carotideo es muy dificil de hacer y tiene sus riesgos, yo lo dejaria para quien sepa realmente lo que se trae entre manos.

La otra maniobra vagal es vasalva. Pero si le dices a alguien que haga vasalva, que haga fuerza como para defecar etc no te entienden o lo hacen mal por pijadas. Si les dices que intenten soplar el embolo de la jeringa hasta que salga para fuera se desviven por hacerlo y hacen una vasalva muy efectiva.

[Tripping]

El masaje carotideo es muy dificil de hacer y tiene sus riesgos, yo lo dejaria para quien sepa realmente lo que se trae entre manos.

La otra maniobra vagal es vasalva. Pero si le dices a alguien que haga vasalva, que haga fuerza como para defecar etc no te entienden o lo hacen mal por pijadas. Si les dices que intenten soplar el embolo de la jeringa hasta que salga para fuera se desviven por hacerlo y hacen una vasalva muy efectiva.

[girlwading]

pues no, no se debería haber puesto NTG por la hipoTA, tampoco fluidoterapia ni loracepam (¿para qué?)

y tratarse la taquicardia. valsalva va bien, pero esa señora me parece que estaba para pocos esfuerzos más. El masaje carotídeo sólo he visto a 1 cardiólogo conseguir resultados. Así que medicación..  Por lo general da resultado

En un Pac veo muy difícil la cardioversión, aunque sí había inestabilidad hemodinámica. Creo que primero se debería tratar con adenocor o trangorex y si no hay mejora, al hospi y que decidan allí

[FOSTER]

Por que no es factible cardioversion en un PAC?

Me quieres decir que te vas a arriesgar a darle un bolo de amiodarona o de adenosina a una señora con una sistolica de 80 y con probable fallo cardiaco?

[girlwading]

¿Tú conoces los pac de aquí?

Y lo que es más importante, ¿tú conoces a los médicos que trabajan en los pac de aquí?  (sin generalizar y sin ánimo de ofender..)

[Tripping]

yo no se a donde te refieres con aqui, pero normalmente los desfribiladores tienen para hacer cardioversiones...
qué harias entonces?

[girlwading]

ah, con "aquí" me refería a España, quería decir en contraste con USA, que es donde trabaja Foster no?

Sí, en los PAC hay monitores-desfibriladores. Yo hablo de la experiencia que yo tengo (por supuesto no quiero generalizar a todo el mundo, seguro que hay otra gente con otras experiencias). Lo que quería decir es que yo nunca he visto hacer una cardioversión sincronizada en un pac. Y en hospitales donde he trabajado, lo primero era medicación (incluso con inestabilidad hemodinámica), después se valoraba cardioversión, que además se hacía en REA, no en urgencias (yo trabajaba en urgencias).

Esto es lo que se solía hacer allí (bueno, y se seguirá haciendo). A ver si más gente podéis contar vuestras experiencias y así vemos diferentes pautas de actuación.

aunque realmente sólo debería haber una pauta, claro

[pau00]

La cardioversion en el pac donde estoy, es imposible porque el desfibrilador semiautomático que tenemos no tiene modo sincrónico y para sedar solo tenemos midazolam (no tenemos ni fentanilo ni succinilcolina en caso que se necesitara para una IOT). La maniobra valsalva con embolo me parece buena idea, la tendré en cuenta para la proxima vez; el masaje carotideo descartado, porque ni la médico ni yo lo habiamos realizado nunca y tiene bastantes efectos secundarios si no se hace bien.  La NTG no la teniamos que haber puesto con esa PA, pero no la vino del todo mal porque antes de llegar al H tenía pas de 120. Por qué no SF para control HD? El EAP no era tan claro aunque tuviera crepitantes no presentaba disnea de reposo y saturaba bien. Por qué no el loracepam? la señora estaba bastante nerviosa. Actuación en el hospital: 2 amp digoxina; RXT: no derrame costofrénico, hilios engrosados. Se trataba de una IC y quedo ingresado en hospital de dia por mareo y dolor precordial para seriar enzimas( aunque a nosotras nos dijo que solo tenía dolor en el pecho al toser), continuo con una fc rapida  120 y con buenas tensiones.  De todos modos gracias. Foster tenias que pasar una guardia de pac con los recursos materiales y humanos de aquí   

[isapa]

Otra maniobra vagal  es la presión dolorosa de los globos oculares, con los ojos cerrados, aunque no se suele hacer. Yo vi revertir una TSV así y antes no había funcionado ni lo de la jeringa, ni se podía poner amiodarona por ser menor de 14 años la paciente, y mucho menos íbamos a cardiovertir porque estaba estable, y la toleraba bastante bien aunque llegó a 280 lpm.

En mi PAC si cardiovertimos si hace falta, que somos tercermundistas pero no tanto.

[FOSTER]

Por lo que me han contado, la atencion en los PAC ha cambido mucho desde que me fui y de todas maneras no es que estuviese muy puesto antes...

En este caso concreto con una presion de 80 y una señora que deduzco podia hablar etc igual convenia trasladarla con medidas conservativas hasta donde pudiesen hacer una cardioversion o estabilizarla de otra forma.
De todas formas si la señora colapsase, la unica solucion que tenias era cardiovertir.

El problema es que todos tendemos a pensar en condiciones en lugar de pacientes. asiq ue nos vamos a tratar la SVT o la Hipotension en lugar de tratar al paciente en concreto...En este caso no sabemos exactamente que tenia la señora. Puede ser una SVT que produce fallo de bomba o viceversa, puede ser un fallo cardiaco (por miocardiopatia, por sobrecarga de fluidos o por previos infartos o por lo que sea) que produce la taquicardia...

[girlwading]

Foster, estoy de acuerdo contigo. hay que ver la situación del paciente en conjunto, no síntoma a síntoma.

Y dije de no darle el loracepam pq seguramente la ansiedad de la paciente era debida a la hipoxia cerebral, muy normal en las IC aunque la saturación sea buena.

En fin, lo bueno es compartir estas experiencias para aprender, que nunca sobra.

[FOSTER]

Otra maniobra vagal  es la presión dolorosa de los globos oculares, con los ojos cerrados, aunque no se suele hacer.

Menos mal que especificas con los ojos cerrados...

De todas maneras, me da a mi que no esta muy recomendada...

[Mosa]

Pues por aqui tenemos entendido que hacer valsalva por medio de masaje carotídeo en personas tan mayores, puede producir desprendimiento de placa ateromatosa de las carótidas (si las hubiera, ya que son bastante frecuentes en personas mayores), y producir un ACV...con lo que en ese caso, esa maniobra concreta no hubiera sido procedente. Lo de la presión ocular en personas mayores lo mismo, por posibles alteraciones, debidas a la edad (desprendimiento de retina, entre otros..)    ¿Qué podríamos hacer en este caso concreto?, bueno, a nivel PAC, el tratamiento podría ser oxigenoterapia a flujo alto con mascarilla venturi, aunque la saturación sea buena (ya que el corazón va demasiado rápido, con lo que no va a oxigenar bien a los organos y tejidos), maniobra de valsalva. Luego ya, de drogas...amiodarona (ya que la arritmia me acojona  :contrato:) y una digoxina para animar un poquitín a ese corazón, seguril para eliminar edema pulmonar y sonda vesical para control de diuresis, y SIEMPRE CONTROLANDO LA TA, y ya, traslado cagando leches....Ale, ya podeis darnos de hostias 

[FOSTER]

Vaslava no tiene nada que ver con masaje carotideo, tas liao. Lo del masaje carotide tiene mas complicaciones que lo de la placa carotidea que se desprende como caidas de presiona rterial de 50 mmHg, sincopes, asistole, bloqueo atrioventricular, isquemia cerebral por estenosis carotidea...

A parte de que no es tan facil de hacer como lo dicen ciertos profesores de enfermeria que no lo han hecho nunca ( y lo han visto una vez...)

[FOSTER]

Oxigeno, si, desde luego. Aunque el razonamiento de la saturacion es un pelin cuestionable.

Digoxina, es posible.

Furosemida, tambien, pero con esa presion yo tampoco me arriesgaria. Siempre le puedes dar un bolo de albumina o de strach antes, entonces ya me convencerias mas. Amiodarona o adenosina, con esa presion, tampoco. Puede que resultaran, no digo que no, pero te arriesgas a que no convierta y pegarle un bajonazo a la presion y te collapse la señora