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[due8405]

¿Pensais que es suficiente dejar reflejado sólo los sucesos nuevos, o escribir cómo progresa el paciente, incluidas las incidencias?

[Ocellum]

A qué te refieres? Para mi es lo mismo. Por lo general en mi planta si hay alguna incidencia se escribe y si no la gente pone "sin incidencias"

[due8405]

Ahí es justo donde yo quería llegar... ¿No creeis que no se debería caer en la cultura del "sin incidencias"? ¿Acaso no hemos estado con el paciente, no le hemos hecho técnicas, administrado medicación...? ¿No hemos visto cómo responde al tratamiento, cómo sigue el curso de su enfermedad, si los síntomas persisten, si le duele más o menos, las características de las secreciones, heces, heridas... aunque sean las mismas de hace dos días? ¿No creeis que tenemos mucho que aportar? Porque somos quienes estamos con ellos las 24 horas del día, y podemos sacar en claro muchísimas más cosas de las que el médico pueda averiguar en sus 10 minutos de visita... Aunque claro, la cuestión está en que luego ellos se las lean... si ni tan siquiera las leemos nosotras... Además de todo, recordar que "lo que no está escrito no está ni valorado ni hecho."

[EnfermeroCT]

Lo ideal sería que escribieramos tanto lo que hemos hecho como el estado del paciente.
Para lo primero tenemos los NIC (clasificación de intervenciones enfermeras). Es todo lo que hacemos. Para el estado del paciente tenemos los NOC (Clasificación de resultados enfermeros) con lo que valoramos su nivel de dolor, la perfusión tisular periférica, el nivel de ansiedad y su autocontrol... Sin ayuda informática es un cacao, pero lo ideal sería generar las NIC y NOC en el plan de cuidados, que habría que revisarlo (evaluarlo) cada X tiempo y siempre que el estado del paciente cambie (aparezcan o desaparezcan diagnósticos enfermeros).

[due8405]

Exacto, Enfermeroct, pero lo triste es que aún teniendo programa informático se da por valorado al paciente y no entienden la importancia de la reevaluación periódica, porque sin reevaluación, ¿cómo podrás saber los cuidados específicos de cada necesidad? ...

[yo.mismo]

Si y no. Lo que tampoco puedes hacer es "mentir". Me explico.

Tengo dos versiones:

*Primera versión: años en la uvi, llevaba de 2 a 4 pacientes. te puedo asegurar que siempre escribía algo en el evolutivo o parte, comno lo quieras llamar.

*Segunda versión: planta de medicina interna, según los turnos y las épocas, he llevado 9, 10, 12, 15 o 18 pacientes. Ello te lleva a que en días malos, a los pacientes que están medio bien, les veas en las rondas al darle medicación y poco más (salvo que llamen a un timbre). Que debo poner en el evolutivo de esa gente?

Al llevar a la planta de la uvi, me ponía los pelos de punta ver eso de "sin incidencias" sin más en un evolutivo (no te digo más si lo veía en la versión mejorada, "S.I.") y siempre intentaba poner algo, lo que fuera. Eso te lleva a veces a dar cosas por hechas y a lo que es lo mismo, mentir sin querer.

Al poco de estar ahí, una noche tranquila. Estaba con el evolutivo de un paciente que estaba bastante bien y al que solo le había visto a primera hora en la toma de constantes y le había dado la medicación de las 24h (solo tenía esa). Que le puse? Pasa buena noche o duerme, o algo así.

A las 8 menos 5 llamó or algo (no lo recuerdo) y aproveché para preguntarle que tal la noche (de forma cordial, no me había llamado en toda lo noche) y me contesta que no había dormido nada. Le pregunté que por qué no me había avisado para haber intentado solucionarlo y me dijo que por no molestar. Es decir, di por hecho algo como cierto, qeu no comprobé (no me da por ir cada dos horas habitación por habitación, preguntado a la gente si estan durmiendo)

Por eso digo que según que pacientes y las circunstancias, hay veces que no tienes mucho más que decir porque no te ha dado tiempo material a comprobar nada.

Saludos

[Ocellum]

En mi servicio (medicina interna) utilizamos el gacela. Cosas como las curas, sondas o vías periféricas se registran en un determinado apartado. Además tienes que confirmar la agenda de pacientes es decir, confirmas que has realizado las actividades que te marca el programa. La medicación administrada la reflejas en otra hoja aparte que tienes que firmar. Por tanto poco queda para escribir en el evolutivo, salvo si ha pasado buen turno y las incidencias que has podido tener, si has tenido que avisar al médico o lo que sea.
Estoy de acuerdo con lo que dice yomismo, también depende del servicio en el que trabajes, la carga de pacientes que tengas para que tengas más o menos tiempo de revisar planes de cuidados más a fondo y explayarte más en el evolutivo

[due8405]

Ahi estamos de acuerdo, yo.mismo, muchas veces no hay tiempo suficiente para hacer todo lo que nos gustaria (sobre todo porque "el sistema" intenta que la mayor parte del trabajo salga adelante con el menor numero de trabajadores), asi que tampoco debemos inventarnos nada que no hayamos hecho, pero seguro que podemos poner algo mas que "S.I." (por cierto, no me sabia yo lo de la version abreviada). De la misma manera, a veces estamos tan acostumbrados a  la sobrecarga de trabajo, que nos dedicamos a hacer "lo basico" (o lo que muchos tienen por sinonimo: poner medicacion), que no nos damos cuenta de todo lo que podriamos hacer con el paciente, y por supuesto, tampoco se hace cuando no se tiene tanto trabajo, y menos aun, nos paramos a reflejar mejor lo que se ha hecho o hemos observado. Lo demas, como dices, son circunstancias concretas.

Somer, el Gacela esta bastante bien, y claro que te puede "quitar" parte en el evolutivo, pero tambien he visto a gente que confirma todas las actividades sin haberlas realizado, y gente que por no escribir, ni tan siquiera realiza la valoracion del paciente al ingreso, y menos aun, genera las actividades, asi que a partir de ahi, cada cual se puede sacar sus propias conclusiones sobre lo que se ha hecho y lo que no...

[burgos]

A propósito de esto aunque es muy antiguo. En mi unidad, se realiza la valoración SIEMPRE. La agenda de trabajo es vergonzosa en su versión y es casi delictivo, te instan a confirmar actividades mucho antes de realizarlas y si luego no te da tiempo que lo borres, (ja, si no me da tiempo a realizarla tampoco a borrarla ,en fin) .
Cierto es que vías ,sondas y demás no hace falta escribir , aunque sobre todo sondas si se puede comentar el porqué de la sonda,indicación y el resto en el registro. Los registros los realizamos al 100%.

Lo que es verdad es que usamos en exceso el sin incidencias justamente porque si llevamos 24 pacientes como son fines de semana  y noches es complicado, el poner de noche sin incidencias, duerme bien ,es erróneo. Se debe poner presenta aspecto tranquilo durante la noche, refiere haber dormido bien, que se le puede preguntar cuando vamos a las 7.
Yo generalmente si escribo aspecto tranquilo por las noches y por el día un poco en función de lo que precise más vigilancia pregunto , por ej, si ha comido la bandeja entera, si traga sin dificultad, si hace dps, etc.

[due8405]

Saber si el paciente ha comido o ha tenido dificultad es muy importante que se suele olvidar, al igual que contabilizar las deposiciones... entre otras muchas cosas. Yo personalmente escribo si las vías y sondas están permeables, las características de los drenajes, si ha presentado dolor y como era... (ya que muchas veces solo se sabe porque hemos firmado la analgesia)... en fin, mil cosas. Porque recordemos que lo que no está escrito no está hecho y/o no se ha revisado...

[burgos]

Saber si el paciente ha comido o ha tenido dificultad es muy importante que se suele olvidar, al igual que contabilizar las deposiciones... entre otras muchas cosas. Yo personalmente escribo si las vías y sondas están permeables, las características de los drenajes, si ha presentado dolor y como era... (ya que muchas veces solo se sabe porque hemos firmado la analgesia)... en fin, mil cosas. Porque recordemos que lo que no está escrito no está hecho y/o no se ha revisado...

Si, yo reflejo lo mismo que tú. Imagino que también depende de la exigencia que te ponga tu supervisora ,que para algo está, digo yo ( más que para cuadrar turnos), se supone de debe tener  conocimientos  suficientes.............. En mi servicio, más allá de discrepancias en ciertos temas de si relejar o no, la ingesta ,deposición, dolor y sondajes por ejemplo está todo relejado, aquí lo tenemos claro.!!!

[parchesacro]

Yo siempre me negué a colgar un "sin incidencias", porque eso no es cierto. Durante una noche, siempre pasas al principio del turno para preguntar cómo está y si necesita algo; luego, si duerme, el comentario más adecuado quizás sería "descansa durante la noche, no refiere dolor", lo cual ya nos dice muchísimo.
Siempre recordaré a un nefrólogo que me dijo una vez "me encanta cuando dejas escrito que el paciente duerme bien, porque eso implica que yo también duermo bien..." (hacían guardias localizadas...)

[burgos]

Parche un inciso, duerme bien solo se puede escribir si nos lo ha dicho él o su familia, porque sino sería una impresión subjetiva, es mejor poner ,refiere dormir bien o aspecto relajado durante la noche , tranquilo durante la noche, en concreto los que no pueden hablar , demenciados  etc, igual nos creemos que ha dormmido y no ha sido tal. ( Nos lo explicaron así en unas jornadas sobre evolutivo de enfermería)

[Asangar]

burguis, si escribes "refiere dormir bien" dices que el paciente te lo ha dicho.

[burgos]

Esque se lo pregunto ,claro está. Si no me contesta no pongo eso, pongo por ejemplo, presenta aspecto relajado durante la noche.

[Asangar]

Ok, burgos.
El problema que veo es que cuando se trabaja con programas informaticos como Gacela, que te genera una agenda en la cual se supone que se recogen tus actividades e intervenciones, se redude mucho el margen de lo registrable o no registrable en el evolutivo, no?