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[pau00]

En nuestro caso decidimos mandarla cuanto antes al hospital que está a menos de 10 min y la USVB tardo unos 5min en llegar.

[Mosa]

Uf...sí, se me fué la olla con lo de valsalva:masaje carotídeo, pero creo que me habeis entendido  . Esto...sin acritú, ¿vale?, pero dí qué harías tú...Mis posibilidades serían las que he dicho, ahora explica tú las tuyas porfa 

[FOSTER]

A ver, con los datos que se presentan me da la impresion de que es un fallo cardiaco congestivo mas que un problema de arritmia. El ritmo cardiaco 162 no es para asustarse tanto. Oxigeno, posicion de 90 grados con las piernas colgando. Mandar BNP urgente (b type natriuretic peptide), hemograma ,electrolitos y enzimas cardiacas.

No le puedo dar cristaloides porque lo empeoro mas, no le puedo dar diureticos porque puede que no lo tolerase en cuestion de presion arterial. Lo mas razonable en cuestion de fluidos seria darle coloides de alto peso molecular. En USA tendria que ser Albumina por rollos legales, en UK o en España podriais darle gelatinas o starch, preferiblemente starch para darle el menor volumen posible. Creo que starch se traduce como almidon. Seguido de un bolo de furosemida o acetolamida. Si estuviese en la UVI o en Urgencias le pondria en neseritide, pero me da a mi que no se puede poner en un PAC.

La nitroglicerina...pues si consiguiese una presion de 90 se la daria tambien si seguia teniendo isquemia activa en el EKG o dolor cardiaco. Aspirina se la daria de todas formas y morfina, de nuevo, mirando si la podria tolerar con la presion y en caso de dolor cardiaco que no se hubiese eliminado con nitroglicerina.
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Si por el contrario, creyese que era en realidad un problema de arritmia que estaba produciendo el fallo cardiaco, cardiovertiria electricamente. Y si no puedo, o no me atrevo, pues a donde se pueda. Si quisiese cardivertir por drogas, entonces le daria tambien albumina con o sin furosemida (dependiendo de lo encharcadito que me sonase o si tuviese marcada distension yugular) y solo entonces las drogas. Pero no me arriesgaria a dar amiodarona o adenosina con una presion de 80.

[FOSTER]

Buneo, supongo que a la mayoria no le hace falta pero para los que no entiendan el razonamiento de por que, COLOIDES SI Y CRISTALOIDES NO Y PORQUE DAR DIURETICOS Y FLUIDOS A LA VEZ.


Cuando das cristaloides, solo un cuarto de la cantidad que administras se queda en el espacio intravascular. Tres cuartos se van automaticamente, no en media hora ni esas cosas que te cuentan algunos, al espacio extravascular, usease celulas y tercer espacio. Esto empeora el edema y el edema pulmonar con un minimo incremento del volumen sanquineo y por tanto poca repercusion en la presion arterial. Si das diureticos y cristaloides al mismo tiempo es como dar un billete de cien euros y quitarle dos de cincuenta. Lo que se mea sale del espacio intravascular, bajando la presion y luego se tarda en recuperar por presion oncotica de la sangre que lo absorve del espcio extravascular.

sin embargo, cuando das coloides de alto peso molecular, todo, todito se queda en el torrente sanquineo, ademas se aumenta la presion oncotica de la sangre y por tanto se absorve fluido extravascular, mejorando el edema corporal y pulmonar (en teoria). Digo en teoria porque tambien estas aumentando la precarga y eso te hace que se emperoren. La solucion es dar diureticos para reducir la precarga.


Asi el cuento es como sigue, en plan simple.

Das coloides, los coloides aumentan volumen y presion oncotica, se absorve liquido extravascular, se administran fluidos y se pierde volumen vascular, la presion oncotica de la sangre vuelve a aumentar y se absorve un poco mas de fluido extravascular. Los coloides no se filtran por el riñon. Hubo un tiempo en el que os podria haber dado mas detalles ( inclutendo tamaños moleculares y esas cosas) pero se me esta olvidando rapidito.

[Oscar]

Todo lo que acabas de decir es muy cierto, Foster 
Pero recuerda que los coloides se relacionaban con un aumento de la mortalidad. La albúmina aquí está en desuso porque es muy cara,  dificil de obtener y hay riesgo de transmisión de enfermedades por priones (Creutzfeld-Jakob). En España se están imponiendo los almidones.

[Mosa]

Vale, vale, a ver, lo de la analítica...estoy de acuerdo, pero si la pides en un PAC..te tardará como una semana, lo de la digoxina en insuf. cardíaca, es un medicamento de primera elección para ayudar al corazón a latir, lo de los coloides es en segundo lugar (a los protocolos utilizados mundiamente y no solo en España me remito), los coloides aumentan mucho la TA, y en una insuf. cardíaca es preferible que el paciente tienda a estar hipotenso para que no se agrave el problema de edema pulmonar. La utilización de diuréticos vigilando la administración de cristaloides y diuresis no colleva mayor problema.... No sé, me gustaría que me siguierais contestando, ya que es un tema que me interesa mucho, y así aprendemos (los que no sabemos mucho), y recordais los que sí lo sabeis 

[groovesnore]

En el contexto en el que nos encontramos, es decir, en un PAC, yo no le hubiera puesto ntg con esa tensión, y tampoco seguril. Saturaba aceptablemente (¿estaba disneica?) y la taquicardia no es demasiado alarmante, yo hubiera intentado primero remontar un poco la tensión con coloides, despacio y vigilando síntomas de EAP. La taquicardia se puede intentar controlar con maniobras vagales, aunque no están exentas de riesgos (y menos a esa edad). Es cierto, al menos en la experiencia que yo tengo, una cardioversión en un PAC no se puede hacer, si es necesaria se hace en la uvi móvil o en urgencias del hospi. La verdad es que no sé si pondría adenosina, supongo que dependiendo de la afectación y de cómo evolucione la TA de la señora...
Por otro lado, qué pu...a no haber podido hacer el traslado en uvi móvil. Cuando se tuercen las cosas...

[Oscar]

Actualmente, la digoxina sólo está indicada en el fallo cardíaco cuando se presentan signos de bajo gasto cardíaco y los IECA y betabloqueantes no han podido resolver o paliar el cuadro.

[FOSTER]

La cuestion es

Es la taquicardia el problema o es una manifestacion del fallo cardiaco congestivo? Porque pueden ser ambas cosas.

Si creeis que es el problema, teneis dos opciones, drogas o electricidad. Si creeis que es una manifestacion del CHF entonces lo que teneis que tratar es el CHF.

En cuanto a lo de la isquemia, me da la impresion que lo mas probable es que sea secundaria a la taquicardia misma y al aumento de la demanda de oxigeno por el corazon. Por eso me inclino mas por el CHF que por la arritmia.

De todas formas, habria que ver a la señora en cuestion. Historia, evaluacion fisica mas detallada etc...

[Beika]

No sé, me gustaría que me siguierais contestando, ya que es un tema que me interesa mucho, y así aprendemos (los que no sabemos mucho), y recordais los que sí lo sabeis 

me uno! q post tan interesante!

[FOSTER]

Todo lo que acabas de decir es muy cierto, Foster 
Pero recuerda que los coloides se relacionaban con un aumento de la mortalidad. La albúmina aquí está en desuso porque es muy cara,  dificil de obtener y hay riesgo de transmisión de enfermedades por priones (Creutzfeld-Jakob). En España se están imponiendo los almidones.

Cierto, los coloides se relacionan con un aumento de la mortalidad. Por eso los bolos de fluidos se deben de hacer con cristaloides en primer lugar. Pero cuando estas preocupado por edema pulmonar, no puedes dar cristaloides.
En realidad, los fluidos estan contraindicados en CHF, loq ue hay que hacer es eliminar fluidos. Pero es la unica forma que tienes de aumentar la presion arterial sin inotropicos.
Igualmente no puedes dar ni ACEI ni beta blockers con esa presion. Catecolaminas despidete por la isquemia, asi que la unica otra opcion es digoxina como dice MOSA ( o neseritide, en otras circunstancias).
Sin embargo, no estoy de acuerdo con que se haya que tender a estar hipotenso, no conviene estar hypertenso porque ademas tendrias que luchar contra una mayor postcarga. Sin embargo no puedes dejar que el paciente tenga una presion media de menos de 60, y con una sistolica de 80 estas mas bien puteao. Ademas una presion diastolica alta te ayuda a perfundir las coronarias.

En cuanto a la albumina, efectivamente es muy cara. Sin embargo, la produccion de albumina es ahora por medio de recombinacion de bacterias en medio de cultivo comola insulina, no humana. Supongo que esta libre de priones, no veo la forma en que los tenga, pero solo es una suposicion. Por cierto, tambien se puede administrar a Testigos de Jeova porque no es un producto sanguineo y no ha estado en el cuerpo de otro humano.

[Mosa]

Ok, ok, cuando he dicho tender a hipotensión, no me referia, por supuesto a dejarlo en 80 de sistólica (nada más lejos de la realidad), sino más bien a una tensión de 100/70 u 110/70...por el resto..nada que objetar 

[isapa]

Me ha llamado la atención lo del neseritide. No conozco esa medicación ¿está aprobada en España?

[FOSTER]

Neseritide es el equivalente sintetico del peptido natriuretrico tipo B que es la hormona secretada por el corazon.
Cuando este libre lo cuento un poco mas...

[girlwading]

Esto está muy interesante...

quizá soy ignorante, pero ¿podéis explicar lo que es BNP y starch?

CHF me imagino que será ICC - insuficiencia cardiaca congestiva??

thanks

[FOSTER]

starch=almidon, coloides de almidon de gran peso molecular y larga permanencia en el torrente sanguineo

BNP, B-type natriuretric peptide, peptido natriuretrico de tio B, es la hormona que segrega el corazon cuando las auriculas se sobre dilatan, la elevacion del mismo te da una estimacion del fallo cardiaco congestivo. la misma hormona, usada terapeuticamente es el neseritide.

[girlwading]

O sea que el BNP es un marcador específico del fallo congestivo?  Está bien eso, está bien...


pq la ICC es el pan nuestro de cada día... 


es que yo por aquí no lo he visto nunca, a ver si nos lo traen pronto 

[FOSTER]

No haceis niveles de BNP?

[Oscar]

Aquí en España solo en hospitales de tercer nivel, los "macrohospitales"

[FOSTER]

Pues yo que creia que era un test supersencillo y barato. La proxima vez que curre voy a mirar lo que cuesta, en el UCLA nos pone el precio de cada uno.