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[Oscar]

El otro día tuve un debate con un compi de guardia por el siguiente caso:
Mujer, 59 años, HTA a tratamiento con dieta hiposódica, que estando en el WC sufre mareo y náuseas. La familia alerta 061 que envía USVA.
A nuestra llegada este ECG
¿Que diríais?

[Lilita]

A mi gusto falta una tira de ritmo. Parece un bloqueo AV 2º grado tipo 2 (MobitzII) en contexto de IAM.

[cape]

Sí, sería bueno tener una tira, pero yo apostaría más por un bloque de 3er grado

[Narcosis]

A mi también me parece un bloqueo,  hay sitios que parece existir una dudosa elevación de st también sip, cuentanos que nos tienes en ascuas.

[Oscar]

Siento no disponer de tira de ritmo(se la quedó el urgenciólogo).
Diagnóstico: IAM inferior con bloqueo AV 3º grado.
El debate se suscitó en que mi compañero ve elevación del ST de V3 a V6, con lo que el IAM sería infero-lateral (pal caso é lo mijmo), pero yo no lo veo por ninguna parte.
La paciente desarrolló un edema agudo de pulmón por shock cardiogénico, falleciendo a las 20h de su ingreso en Urgencias.

[Narcosis]

A mi no me parece bloqueo AV de tercer grado, más bien me decantaría por Mobitz I o Wenckenbach pero no se, es una humilde opinión porque nunca he currado en cardio ni en urgencias.

[Narcosis]

Vaya lo ves como la he cagado jajajajajajajaj al final de tercer grado? está bien que nos pongas estos casos, así aprendemos los que no tenemos ni puta jajajaja 

[cape]

En II, III, y avF sí parece haber elevación, pero en la cara lateral yo no lo veo.

[Narcosis]

sip, estoy con caperucita 

[Oscar]

Si te fijas en el ECG(aunque, sí, se vería mejor en una tira de ritmo), no hay relación entre las ondas P y los complejos QRS, lo que sí hay en el Mobitz II(2:1, 3:1, 4:1); en el Mobitz I el intervalo PR se alarga progresivamente hasta que una de las P no conduce.
¿Verdad que no hay elevación de ST en cara lateral?. No sé donde la vio el médico...

[Narcosis]

Anda explicarme porqué os parece bloqueo de tercer grado?

El bloqueo de tercer grado no es más propio de infartos anteroseptales y el de segundo grado de infartos de cara inferior? Bueno es verdad que los de segundo grado pueden evolucionar a tercer grado rápidamente, pero anda explicarme un poco?

[Lilita]

Vaya lo ves como la he cagado jajajajajajajaj al final de tercer grado? está bien que nos pongas estos casos, así aprendemos los que no tenemos ni puta jajajaja 

Pos no la has cagado porque con 2 complejos por derivacion es dificil decir si grado2 o grado3.

[Narcosis]

Pero en el de tercer grado no suele existir varias ondas p que preceden al QRS? no tiene que ver no? es que en el electro me parecía que se iba alargando y que en uno no había onda p?

[cape]

Pena que la señora debutara en su bloqueo de esta forma.
Óscar, yo no veo muy bien los cuadraditos, pero por más que me esfuerzo no encuentro elevación en cara lateral, más bien parece alguna "p" que ha caido en periodo refractario (último complejo: V4, V5 y V6) y por eso hace esa jorobita

[Oscar]

Anda explicarme porqué os parece bloqueo de tercer grado?

El bloqueo de tercer grado no es más propio de infartos anteroseptales y el de segundo grado de infartos de cara inferior? Bueno es verdad que los de segundo grado pueden evolucionar a tercer grado rápidamente, pero anda explicarme un poco?

El IAM inferior tiende a la bradicardia y los bloqueos por irritación diafragmática que estimula el tono vagal, por eso su tratamiento es la atropina (hasta 3mg iv para producir bloqueo vagal completo)
El bloqueo 2º grado Mobitz II evoluciona frecuentemente a bloqueo completo, por eso muchos autores, según ECG y clínica, recomiendan directamente marcapasos

[Narcosis]

Muchas gracias 

[Oscar]

Vaya lo ves como la he cagado jajajajajajajaj al final de tercer grado? está bien que nos pongas estos casos, así aprendemos los que no tenemos ni puta jajajaja 

Pos no la has cagado porque con 2 complejos por derivacion es dificil decir si grado2 o grado3.

¡PROMETO PONER TIRA DE RITMO LA PRÓXIMA VEZ!

[cape]

Narcosis, en el bloqueo de 3er grado o completo, las "p" van a su ritmo y los complejos QRS al suyo. Existe un bloqueo COMPLETO del nodo AV, que no conduce, no deja pasar el impulso que llega de las aurículas y, por lo tanto, los ventrículos "fabrican" el suyo propio (por eso es más ancho de lo normal también).

[Narcosis]

aaahhh en eso del complejo QRS más ancho no había pensado claro, tienes toda la razón 

siii Oscar pon más cuando puedas que esto mola, madre mía, aquí se aprende mucho, que guay 

[Oscar]

Sí, caperucita, pero fíjate que en este caso, aunque no se ve muy bien (mierda escáner, coño), los QRS no son muy anchos, de hecho tengo el original delante y no duran más de 0,20 mseg, lo cual indica que hay un marcapasos ectópico ventricular cercano al nodo AV. Cuanto más cercano, más estrecho el QRS.
Si la ectopia ventricular se localiza en el tabique, daría la típica morfología de QRS ancho y la bradicardia sería más extrema, debido al tiempo necesario para la repolarización del ventrículo. Por eso esta señora iba a 84 lpm