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[Tripping]

Hola.
Me gustaría abrir este tema, para que entre todos contasemos la correcta atención a pacientes epilépticos; con casos que hayamos tenido, experiencias, estudios, proceso de enfermeria...

   

[Oscar]

Status epiléptico :crisis epilépticas que se repiten en un intérvalo corto de tiempo o son lo suficiente prolongadas, como para condicionar un estado epiléptico fijo y duradero. A nivel práctico son aquellas crisis epilépticas que se prolongan más de 30 minutos o que se suceden sin recuperación de la consciencia o del estado neurológico previo.

[Oscar]

El SE es más frecuente en los niños que en los adultos.El 1-5% de los epilépticos o incluso el 16% de los niños epilépticos lo presentarán en algún momento. El SE en los niños puede ser la primera manifestación de epilepsia incluso en el 70% de casos; en los adultos con una incidencia inferior (10-50%).

En el paciente no epiléptico la incidencia del SE generalizado aumenta en las edades extremas y en presencia de una enfermedad subyacente grave. En el adulto hay que descartar:

- Una enfermedad vascular cerebral (hemorragia subaracnoidea, hematoma lobar, infarto cerebral, trombosis venosa, encefalopatía hipertensiva).

- Una intoxicación exógena: etanol, cocaina, anfetaminas, antidepresivos, teofilina, antidiabéticos orales, neurolépticos, lítio, isoniazida, metanol, etilenglicol, Pb, bromuro, insecticidas organofosforados y organoclorados.

- Síndrome de abstinencia por alcohol, psicofármacos (benzodiacepinas, barbitúricos).

- Trastorno metabólico ( anoxia, hipoglucemia, hiponatremia, hiperosmolaridad, uremia, hipocalcemia, insuficiencia hepática grave, disfunción tiroidea, porfiria).

- Infección del SNC (meningitis, encefalitis herpética, abceso cerebral, toxoplasmosis).

- Tumor cerebral primario o metastásico.

- Traumatismo craneal ( hematoma subdural, cicatriz de una lesión antigua).

- Eclampsia.

En Pediatria el SE es secundario en más del 50% de los casos y debido a infección sistémica, trastornos metabólicos (anoxia, hipoglucemia, hipocalcemia), traumatismo, infección del SNC o a una lesión cerebral crónica (malformación congénita, lesión neurocutánea, enfermedad degenerativa).

En el paciente epiléptico conocido, el SE en el 50% de los casos es atribuible a incumplimiento, omisión, modificaciones, interferencias en la absorción o en el metabolismo de los anticonvulsivantes, ocasionalmente debido a dosis tóxicas. También puede ser desencadenado por el abuso de alcohol, infección intercurrente, fiebre (niños), alteración metabólica, abstinencia de psicofármacos, traumatismo, enfermedad vasculo-cerebral, proceso tumoral, estrés, agotamiento físico, golpe de calor, deprivación del sueño, o ser el resuado de una encefalopatía crónica evolutiva (niños mayores de 3 años).


 

[Oscar]

Luego sigo, me voy a comer.

[Oscar]

Perdón, tuve dos servicios y también me fui a comer.
Sigo.

FORMAS CLINICAS

Status tónico-clónico generalizado

Es el más frecuente y el que reviste mayor gravedad. Constituye una verdadera emergencia. Se manifiesta con crisis tónico-clónicas generalizadas, persistentes o recurrentes, sin recuperación de la conciencia. Puede ser generalizada desde el principio (gran mal) o en el 75% de los casos parcial secundariamente generalizada. Los síntomas neurovegetativos (taquicardia, hipertensión, midriasis, salivación,hipersecreción bronquial) acompañan al status desde el inicio.
La morbimortalidad del SE tónico-clónico generalizado ha descendido en estos últimos años, debido a su diagnóstico precoz, eficacia del tratamiento y mejor control de las manifestaciones sistémicas. En los últimos estudios viene a ser del 10-22% en el adulto y del 2,3-6% en el niño.

Status tónico

Contracciones musculares tónicas que afectan a las extremidades o se limitan al tronco, cuello o a los músculos de la cara. Afectan a niños de más de 2 años y son frecuentes en el síndrome de Lennox Gastaut que asocia retraso mental con diferentes tipos de crisis epilépticas rebeldes al tratamiento.

Status clónico

Se caracteriza por contracciones musculares clónicas que se repiten de forma arrítmica y asimétrica. Afecta a los niños pequeños.

Status mioclónico

Contracciones musculares de inicio brusco y duración breve que en el status pueden ser generalizadas, multifocales, sincrónicas o asincrónicas, irregulares o seudorrítmicas y que se repiten incesantemente. Pueden observarse en niños y adolescentes. Pueden desencadenarse con el despertar, con la deprivación del sueño, con la estimulación lumínica. se asocian a crisis tónico-clónicas primariamente generalizadas, no afectan la conciencia y la respuesta al tratamiento suele ser buena.

Otras entidades, como el status de ausencia, status atónico, status parcial simple y complejo, status unilaterales, son bastante menos frecuentes.

[Oscar]

Tratamiento
Controlar las crisis lo más rapidamente posible, idealmente antes de los treinta minutos de su inicio, a la vez que se adoptan medidas de soporte de las funciones vitales, además de identificar y tratar el factor precipitante y de asegurar finalmente el control crónico de la crisis.

Mantenimiento de la vía aérea permeable mediante retirada de prótesis dentarias, aspiración de las secreciones orofaríngeas, colocación durante la fase clónica y del modo menos traumático posible de un tubo de Mayo orofaríngeo, con objeto de proteger la lengua de una probable mordedura, lateralización de la cabeza para evitar una broncoaspiración e intubación endotraqueal en el paciente con depresión neurológica y/o respiratoria mantenida.

Oxigenación adecuada (PaO2>100 mm Hg) mediante mascarilla conectada a una fuente de O2 o mediante mascarilla y ventilación manual ( ej: Ambu® ) si el paciente presenta depresión respiratoria. Monitorización pulsioximétrica contínua y comprobación gasométrica de la correcta oxigenación.

La monitorización del rítmo cardíaco y corrección de las arritmias que puedan surgir, que pueden ser manifestación de sufrimiento hipotalámico.

Procurar una vía venosa permeable mediante la infusión contínua de un suero fisiológico, aprovechándose la punción venosa para proceder a efectuar una analítica básica.

Mantenimiento hemodinámico (PAM >100 mm Hg) mediante la infusión de líquidos y vasopresores si es preciso, pudiendose requerir la objetivación de la presión venosa central o incluso de la presión capilar pulmonar. Control de una probable crisis hipertensiva mediante nitroprusiato o labetalol.

Tratamiento agresivo de la hipertermia mediante medidas físicas, antipiréticos e incluso miorrelajantes.

Evitar la producción de una hipoglicemia mediante la administración de 25-50 gr de dextrosa endovenosa y mantener un control sucesivo de la glicemia. Si existe la sospecha de alcoholismo crónico o de desnutrición administrar 100 mg de tiamina (vitamina B1) iv cada 8 horas, con objeto de no precipitar un síndrome de Wernike.

La protección física del paciente frente al entorno es fundamental, colocándolo en decúbito lateral y evitando la producción de posibles traumatismos.

No existe ningún fármaco con efectos anticonvulsivantes ideal. La indicación de uno u otro dependerá fundamentalmente del tipo de la crisis.
Las benzodiacepinas (BZD) son los fármacos de primera elección, por su eficacia, rapidez de acción y escasa morbilidad. Su efectividad es del 90-100% en las crisis tónico-clónicas primariamente generalizadas, y del 35% en las secundariamente generalizadas. Al ser fármacos liposolubles atraviesan facilmente la barrera hematoencefálica, actuando de forma inmediata. Su efecto es fugaz lo que obliga a la administración de bolus repetidos o a la perfusión del fármaco de forma continuada y a la asociación de otros fármacos anticonvulsivantes. Causan sedación y depresión respiratoria transitoria, dependiendo de la dosis administrada, simultanamente pueden causar hipotensión arterial sistémica por disminució del tono vasomotor.
Puede elegirse la administración de diazepam, se administra a razón de 2mg/minuto, hasta el control de las crisis o a una dosis máxima de 50 mg. Otra alternativa es la utilización de clonazepam, se debe administrar a razón de 0,2 mg/minuto hasta el control de las crisis o hasta una dosis máxima de 10 mg. Puede utilizarse midazolam por su efecto rápido y fugaz, que incluso puede ser eficaz en SE resistentes a otras BZD, a la fenitoina y al fenobarbital. Puede determinar hipotensión, siendo necesario la indicación de líquidos y vasopresores. El tratamiento se inicia con bolus de 0,1-0,3 mg/Kg en dos minutos, continuándose con una perfusión a razón de 0,05-0,6 mg/Kg/hora durante 12 horas, con posterior reducción progresiva.
El fármaco más indicado como complemento de la terapéutica benzodiacepínica es la fenitoina. Su efectividad es inferior en las crisis secundarias a una hipoxia, alteraciones metabólicas, o una intoxicación. No causa depresión neurológica ni respiratoria, pero sí puede producir hipotensión y bradicardia, efectos que están relacionados con la velocidad de su administración y con el disolvente con que se prepara el fármaco (propilenglicol). No siendo aconsejable su administración a pacientes con disfunción sinusal, bloqueo auriculoventricular, bloqueo intraventricular o insuficiencia cardíaca avanzada. Su pH es muy alcalino, pudiendo causar flebitis e incluso necrosis cutánea si se extravasa.
En el SE refractario a todo tratamiento, la indicación de inducir un coma anestésico es la última opción teraéutica a tener en cuenta. Es obligado iniciarlo en el SE refractario y persistente durante 60 minutos. Obliga a la intubación endotraqueal y al soporte ventilatorio del paciente.
El coma anestésico pude inducirse con barbitúricos (pentobarbital, tiopental) , con propofol y con anestésicos voláties como el halotano y el isoflurano.
Los barbitúricos a las dosis utilizadas en anestesia actuan como anticonvulsivantes, además de proteger al cerebro frente a la hipoxia, ya que son depuradores de radicales libres, de disminuir el consumo cerebral de oxígeno y de reducir la presión intracaneal. No obstante pueden determinar depresion miocárdica e hipotensión.

Basado y adaptado de: http://tratado.uninet.edu/c040202.html

[Oscar]

Mi experiencia:
Es una entidad poco frecuente, pero extremadamente grave, aún más en niños y adolescentes.
Suele desencadenarse en adultos por transgresiones en el régimen terapéutico y en niños por infecciones.
El SE provocado por encefalopatías es muy rebelde al tratamiento, requiriendo muchas veces inducción de coma anestésico.
Graves secuelas, elevada morbimortalidad.

[Oscar]

Diagnósticos enfermeros
- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
- Desatención unilateral
- Afrontamiento familiar inefectivo.
- Riesgo de infección.
- Riesgo de aspiración.
- Deterioro de la movilidad fisica
- Riesgo de lesión, de asfixia y de traumatismo.
- riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal.
-Deficit de autocuidado.
- Patrón respiratorio ineficaz.
- Deterioro del patrón del sueño
- Confusión aguda
-Deterioro de la interacción social

[Tripping]

Afrontamiento familiar inefectivo:
Creo que ya no existe...
Creo que han quitado "familiar" y han puesto otros diagnosticos a mayores más precisos...

[atenea]

  COMO ALGUNOS SABREIS NO HACE MUCHO QUE TERMINE LA CARRERA PERO PUEDO HABLAROS DESDE MI EXPERIENCIA PERSONAL. MI MADRE
ES EPILEPTICA DESDE LA PUBERTAD, ES DECIR QUE DESDE QUE NACI LA ESTOY VIENDO. YO PUEDO DECIR QUE LA MEDICINA A AVANZADO MUCHO QUE LA MEDICACION SE LA HAN IDO REDUCIENDO PERO QUE LLEVANDO UN TRATAMIENTO A RAJA TABLA ES TODAVIA Y TIENE ALGUNAS CRISIS TANTO SI TIENE UN DISGUSTO GRANDE COMO UNA ALEGRIA. TAMBIEN PODRIA CONTAROS QUE SI TIENE UNA LE VUELVE A REPETIR AUNQUE SEA SOLO UNA VEZ MAS Y LO QUE CREO MAS IMPORTANTE ES ... LOS FAMILIARES APRENDEN A VIVIR CON LA ENFERMEDAD Y PUEDO DECIR QUE YO DESDE MI EXPERIENCIA PERSONAL SOLO CON MIRARLA SE SI LE VA A DAR O NO.

[Lilita]

Afrontamiento familiar inefectivo:
Creo que ya no existe...
Creo que han quitado "familiar" y han puesto otros diagnosticos a mayores más precisos...

Afrontamiento familiar comprometido.

[Tripping]

Si, mirando los diagnosticos tendriamos los siguientes:
- Afrontamiento inefectivo.
- frontamiento familiar incapacitante
- Afrontamiento familiar comprometido
....

- Disposición para mejorar el afrontamiento familiar (que siempre nos dejamos olvidados los diagnosticos de bienestar)

[FOSTER]

Mi experiencia:
Es una entidad poco frecuente, pero extremadamente grave, aún más en niños y adolescentes.
Suele desencadenarse en adultos por transgresiones en el régimen terapéutico y en niños por infecciones.
El SE provocado por encefalopatías es muy rebelde al tratamiento, requiriendo muchas veces inducción de coma anestésico.
Graves secuelas, elevada morbimortalidad.

A mi me ha sorprendido lo frecuente que es en casos de trauma cerebral y de encefalopatia anoxica.

[Oscar]

Yo normalmente en un TCE agudo no lo suelo ver, no me da tiempo.
Muchos ACVs hemorrágicos suelen debutar también con crisis convulsivas, agitación, alucinaciones visuales y olfativas, etc (como en mi último servicio).
Foster, tu en UCi lo verás como complicación de TCE severo.
¿Cómo tratáis en USA los status?¿También allí está la fenitoína en desuso?¿Qué antiepilépticos suelen llevar los pacientes como tratamiento domiciliario?

[FOSTER]

Yo normalmente en un TCE agudo no lo suelo ver, no me da tiempo.
Muchos ACVs hemorrágicos suelen debutar también con crisis convulsivas, agitación, alucinaciones visuales y olfativas, etc (como en mi último servicio).
Foster, tu en UCi lo verás como complicación de TCE severo.
¿Cómo tratáis en USA los status?¿También allí está la fenitoína en desuso?¿Qué antiepilépticos suelen llevar los pacientes como tratamiento domiciliario?

Efectivamente, como complicacion de traumatismo encefalico severo, pero tambien como complicacion de ACV's, hypoxia cerebral (ahogados, paradas cardiorrespiratorias)  tumores cerebrales.

Supongo que se tratan igual que en España, 1 Lorazepan o diazepan 2 phenytoina o phosphenytoin y tercero propofol u otro anestesico.

La fenitonina en desuso? Pues no lo se a otros niveles pero a nivel hospitalario no lo creo. Se usa tanto para crisis epilepticas como profilacticamente en practicamente toda afectacion encefalica. Muchas veces como phosphenytoin, pero al fin y al cabo es la misma droga. Tambien te dire que en UCLA se usa mucho menos que en otros hospitales. Pero es por la disponibilidad de EEG continuo para todo paciente neurologico, con lo cual se puede retirar mucho antes con mas seguridad.

El tratamiento permanente, pues posblemente siq ue este en desuso, pro ahi me pillas en bragas. Diria que el farmaco mas comun seria el acido valproico pero veo pacientes en carbamazepina, fenitoina, phenobarbital. Ni idea, chico.

[Oscar]

Te lo pregunté porque, por lo menos aquí en Galicia, no veo en las UCIs ya casi una impregnación de fenitoína, está más de moda el valproato sódico IV.
Nosotros para el tratamiento agudo usamos midazolam o diazepam hasta el cese de las crisis, si necesitamos inducir un coma anestésico solemos usar propofol, ya que no llevamos tiopental sódico, que es lo que veo que se suele usar en UCI (no sé si Nielfa querrá comentar algo al respecto).
En tratamiento domiciliario, cuando trabajaba en Atención Primaria (hasta hace un año), veía mucho antiepiléptico nuevo (gabapentina, vigabitrina, etc...así como un resurgir del fenobarbital, sobre todo en adolescentes), y muy poca fenitoína, como cuando acabé la carrera.

[FOSTER]

Te lo pregunté porque, por lo menos aquí en Galicia, no veo en las UCIs ya casi una impregnación de fenitoína, está más de moda el valproato sódico IV.
Nosotros para el tratamiento agudo usamos midazolam o diazepam hasta el cese de las crisis, si necesitamos inducir un coma anestésico solemos usar propofol, ya que no llevamos tiopental sódico, que es lo que veo que se suele usar en UCI (no sé si Nielfa querrá comentar algo al respecto).
En tratamiento domiciliario, cuando trabajaba en Atención Primaria (hasta hace un año), veía mucho antiepiléptico nuevo (gabapentina, vigabitrina, etc...así como un resurgir del fenobarbital, sobre todo en adolescentes), y muy poca fenitoína, como cuando acabé la carrera.

Ya te digo, en tratamiento no hospitalario de epilepsia no estoy muy puesto.
Me parece muy raro que useis midazolam en el tratamiento de una crisis epileptica ya que es hidrosolube y ademas accion corta. La unica manera que me pareceria logica es usandolo justo despues del valium y en una infusion. La droga de eleccion es el  lorazepam que es liposoluble y tiene mas vida media.

[Oscar]

Dos cosas:
1.- En España no hay presentación IV de lorazepam (que alguien me corrija si me equivoco)
2.- Un fármaco de vida media corta en urgencias extrahospitalarias resuelve la mayoría de nuestros "problemas", dados los tiempos de traslado que tenemos, por eso usamos midazolam para las convulsiones, o vecuronio como relajante muscular. Ya con el paciente en Urgencias o UCI se pondrán los fármacos con vida media más larga para mantener al paciente estabilizado

[Oscar]

Acabo de mirar en vademecum.medicom.es y efectrivamente no hay presentación IV de lorazepam, sólo oral (el ya muy conocido por todos Orfidal)

[FOSTER]

Dos cosas:
1.- En España no hay presentación IV de lorazepam (que alguien me corrija si me equivoco)
2.- Un fármaco de vida media corta en urgencias extrahospitalarias resuelve la mayoría de nuestros "problemas", dados los tiempos de traslado que tenemos, por eso usamos midazolam para las convulsiones, o vecuronio como relajante muscular. Ya con el paciente en Urgencias o UCI se pondrán los fármacos con vida media más larga para mantener al paciente estabilizado

1. sorpresa
2 El problema no es la vida media. el mayor problema es el onset, cuando el farmaco empieza a actuar. si quieres parar una crisis epileptica necesitas un farmaco liposoluble que llegue inmediatamente al cerebro. Por eso te decia despues del valium ( liposoluble) para que cuando el midazolam empieze a actuar tengas ya una cobertura con el diazepam.