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[Oscar]

Hombre, te diré que su inicio de acción de memoria no lo sé, debe andar entre 3-5 minutos (ya miraré), pero en su preparación en laboratorio, por lo menos el que lo fabrica aquí en España, el anillo base en el que va "anclado" el principio activo le adquiere cierta liposolubilidad.
Puede ser que en la fabricación del mismo medicamento en distintos países, las bases libres, los excipientes, varíen, porque en mi experiencia el midazolam actúa antes que el diazepam

[FOSTER]

Hombre, te diré que su inicio de acción de memoria no lo sé, debe andar entre 3-5 minutos (ya miraré), pero en su preparación en laboratorio, por lo menos el que lo fabrica aquí en España, el anillo base en el que va "anclado" el principio activo le adquiere cierta liposolubilidad.
Puede ser que en la fabricación del mismo medicamento en distintos países, las bases libres, los excipientes, varíen, porque en mi experiencia el midazolam actúa antes que el diazepam

Oscar, he mirado en medscape y tal y no he encontrado la farmacocinetica de ninguno. Voy a ver si saco el libro de farmacologia o si miro mas en profundidad...de todas formas, si no lo encuentro, te encontrare la referencia sobre el midazolam vs diazepam la proxima vez que vaya al curro, que en casa no tnego accesso.

[Oscar]

http://www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/agenda/farmacologia/midazolam.htm

"MIDAZOLAM

La fórmula en la ampolla con un Ph de 3 tiene el anillo de la benzodiazepina abierto y la molécula es soluble en agua. Al alcanzar en la sangre un pH de 7.4 el anillo se cierra y es entonces liposoluble.
Después de la administración intravenosa, la sedación aparece en 3 - 5 minutos (la iniciación es menor de 3 minutos con dosis altas o con la coadministración de narcóticos). La recuperación total es en menos de 2 horas. Después de la administración intramuscular, al iniciación se produce en aproximadamente 15 minutos con un efecto pico en 30-60 minutos. La biodisponibilidad es aproximadamente del 90% después de la administración intramuscular.
La vida media de eliminación es de 1-12 horas, y el volumenn de distribución grande (.95-6.6 L/kg).
El midazolam es rápidamente metabolizado en el hígado a 1-hidroxiacetil midazolam y excretado por la orina."

[Oscar]

Tratamiento anticonvulsivante para el estado de mal epiléptico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

"Midazolam IV versus diazepam IV
Hubo un solo estudio con 40 participantes. No hubo ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos con respecto a los siguientes resultados: fracaso en el cese de las crisis (3/21 versus 2/19 participantes; RR 1,36; IC del 95%: 0,25 a 7,27), requerimiento de asistencia respiratoria (11/21 versus 9/19 participantes; RR 1,11; IC del 95%: 0,59 a 2,07) y efectos adversos (8/21 versus 9/19 participantes; RR 0,80; IC del 95%: 0,39 a 1,66). Hubo una tendencia estadísticamente no significativa a favor del diazepam para el resultado de muerte (8/21 versus 2/19 participantes; RR 3,62; IC del 95%: 0,87 a 14,97)."

"CONCLUSIONES DE LOS AUTORES


Implicaciones para la práctica
El lorazepam es mejor que el diazepam o la fenitoína para la terminación de las crisis y conlleva un riesgo menor de continuación del estado de mal epiléptico que requiera el uso de un fármaco diferente o anestesia general."

Lo cual es genial para Foster, porque en USA disponen de lorazepam IV, pero a mí me deja como estaba.

Continuous midazolam versus diazepam infusion for refractory convulsive status epilepticus.
Singhi S, Murthy A, Singhi P, Jayashree M
"Continuous midazolam and diazepam infusions were equally effective for control of refractory status epilepticus"
(Ojo, estudio en niños y con las BZD en infusión contínua, no en bolo)

Hay muchísimos estudios comparando MDZ vs DZP en procedimientos diagnósticos invasivos para sedación (colonoscopia, broncoscopia, procedimientos pediátricos), pero no encontré ninguno EN ADULTOS Y PARA TRATAMIENTO DEL CESE DE LAS CRISIS EN STATUS EPILÉPTICO.
Foster, espero ansioso tu referencia.
Hummm, buen tema para un trabajo de campo en extrahospitalaria...

[Tripping]

 

[FOSTER]

Table 16-9 Approach to the Treatment of Status Epilepticus in Adults (See Text)



Initial assessment 
Assure adequate ventilation, oxygenation, blood pressure
Intubate if necessary, based on low oxygen saturation and labored breathing
Insert intravenous line
Administer glucose and thiamine in appropriate cirumstances
Send toxic screen
Assess quickly for cranial and cervical injury if onset of seizures is unwitnessed
Immediate suppression of convulsions 
Lorazepam or diazepam, 2 to 4 mg/min IV to a total dose of 10 to 15 mg with blood pressure monitoring when higher rates or doses are used
Initiation or reloading with anticonvulsants 
Phenytoin 15–18 mg/kg IV at 25–50 mg/min in normal saline or fosphenytoin at 50 to 75 mg/min
General anesthetic doses of medication for persistent status epilepticus 
Midazolam 0.2-mg/kg loading dose followed by infusion at 0.1 to 0.4 mg/kg/h or propofol 2 mg/kg/h Further treatment if convulsions or electrographic seizures persist after several hours 
May add valproate or phenobarbital 10 mg/min to total dose of 20 mg/kg as additional anticonvulsants intravenously, or carbamazepine or levetiracetam by nasogastric tube if there is gastric and bowel activity
Consider neuromuscular paralysis with EEG monitoring if convulsions persist
Pentobarbital 10 mg/kg/h
Inhalational anesthetics (isoflurane)


----------------------------------------------------------------------------
To rapidly suppress the seizures, diazepam is given intravenously at a rate of about 2 mg/min until the seizures stop or a total of 20 mg has been given. Or lorazepam, 0.1 mg/kg given by intravenous push at a rate not to exceed 2 mg/min, may be administered, being marginally more effective than diazepam because lorazepam putatively has a longer duration of action in the CNS (see Tables 16-2 and 16-9).

Immediately thereafter, a loading dose (15 to 18 mg/kg) of phenytoin is administered by vein at a rate of less than 50 mg/min. More rapid administration risks hypotension and heart block; it is therefore recommended that the blood pressure and electrocardiogram be monitored during the infusion. Phenytoin must be given through a freely running line with normal saline (it precipitates in other fluids) and should not be injected intramuscularly. A large study by Treiman and colleagues has demonstrated the superiority of using lorazepam instead of phenytoin as the first drug to control status, but this is not surprising considering the longer latency of action of phenytoin. Alldredge and colleagues have shown that diazepines can even be administered by paramedical workers with good effect in status epilepticus, terminating the seizures in about half of these patients. Nonetheless, a long-acting anticonvulsant such as phenytoin is given immediately after diazepam has controlled the initial seizures. An alternative is the water-soluble drug fosphenytoin, which is administered in the same doses as phenytoin but can be injected at twice the maximum rate. Moreover, it can be given intramuscularly in cases where venous access is difficult. However, the delay in hepatic conversion of fosphenytoin to active phenytoin makes the latency of clinical effect approximately the same for both drugs.

In an epileptic patient known to be taking anticonvulsants chronically but in whom the serum level of drug is unknown, it is probably best to administer the full recommended dose of phenytoin or fosphenytoin. If it can be established that the serum phenytoin is above 10 mg/mL, a lower loading dose is advisable. If seizures continue, an additional 5 mg/kg is indicated. If this fails to suppress the seizures and status has persisted for 20 to 30 min, an endotracheal tube should be inserted and O2 administered.

Several approaches have been suggested to control status that persists after these efforts. The conventional and still dependable one is infusion of either thiopental, starting with 5 mg/kg, or phenobarbital, at a rate of 100 mg/min until the seizures stop or a total dose of 20 mg/kg is reached. In our experience, a long period of stupor must be anticipated after seizure control is obtained, but some epileptologists still prefer this as the initial treatment. Hypotension often limits the continued use of the barbiturates, but Parviainen and colleagues were able to manage this problem by fluid infusions, dopamine, and neosynephrine (we tend to depend on neosynephrine). Alternatively, at this stage, we have resorted to the approach of Kumar and Bleck, of giving high doses of midazolam (0.2 mg/kg loading dose followed by an infusion of 0.1 to 0.4 mg/kg/h as determined by clinical and EEG monitoring). If seizures continue, the dose can be raised as blood pressure permits. We have had occasion to use in excess of 20 mg/h because of a diminishing effect over days. This regimen of midazolam and phenytoin may be maintained for several days without major ill effect in previously healthy patients. Propofol given in a bolus of 2 mg/kg and then as an intravenous drip of 2 to 8 mg/kg/h is an effective alternative to midazolam, but after 24 h the drug behaves like a high dose of barbiturate and there may be difficulty due to hypotension.

If none of these measures controls the seizures, all medication except phenytoin should be discontinued and a more aggressive approach taken to subdue all brain electrical activity by the use of general anesthesia. The preferred medications for this purpose have been pentobarbital and propofol, which, despite their poor record as primary anticonvulsants, are easier to manage than the alternative inhalational anesthetic agents. An initial intravenous dose of 5 mg/kg pentobarbital or 2 mg/kg propofol is given slowly to induce an EEG burst-suppression pattern, which is then maintained by the administration of 0.5 to 2 mg/kg/h pentobarbital or up to 10 mg/kg/h of propofol. Every 12 to 24 h, the rate of infusion is slowed to determine whether the seizures have stopped. The experience of Lowenstein and colleagues, like our own, is that most instances of status epilepticus that cannot be controlled with the standard anticonvulsants and midazolam will respond to high doses of barbiturates or propofol, but that these infusions cause hypotension and cannot be carried out for long periods.

Should the seizures continue, either clinically or electrographically, despite all these medications, one is justified in the assumption that the convulsive tendency is so strong that it cannot be checked by reasonable quantities of anticonvulsants. A few patients in this predicament have survived and awakened, even at times with minimal neurologic damage. Isoflurane (Forane) has been used in these circumstances with good effect, as we have reported (Ropper et al), but the continuous administration of such inhalational agents is impractical in most critical care units. Halothane has been ineffective as an anticonvulsant, but ether, although impractical, has in the past been effective in some cases. In the end, in these patients with truly intractable status, one usually depends on phenytoin, 0.5 g, and phenobarbital, 0.4 g/day (smaller doses in infants and children, as shown in Tables 16-9), and on measures that safeguard the patient's vital functions. Valproate is available as an intravenous preparation, making it suitable for administration in status, but its potential role in this circumstance has not been extensively studied.

A word must be added concerning neuromuscular paralysis and continuous EEG monitoring in status epilepticus. With failure of aggressive anticonvulsant and anesthetic treatment, there may be a temptation to paralyze all muscular activity, an effect easily attained with drugs such as pancuronium, while neglecting the underlying seizures. The use of such neuromuscular blocking drugs without a concomitant attempt to suppress seizure activity is inadvisable. If such measures are undertaken, continuous or frequent intermittent EEG monitoring is essential; this may also be also helpful in the early stages of status epilepticus in that it guides the dosages of anticonvulsants required to suppress the seizures.

In the related but less serious condition of acute repetitive seizures, in which the patient awakens between fits, a diazepam gel, which is well absorbed if given rectally, is available and has been found useful in institutional and home care of epileptic patients, although it is quite expensive. A similar effect has been attained by the nasal or buccal (transmucosal) administration of midazolam, which is absorbed from these sites (5 mg/mL, 0.2 mg/kg nasally; 2 mL to 10 mg buccally). These approaches have found their main use in children with frequent seizures who live in supervised environments, where a nurse or parent is available to administer the medication.

Petit mal status should be managed by intravenous lorazepam, valproic acid, or both, followed by ethosuximide. Nonconvulsive status is treated along the lines of grand mal status, usually stopping short of using anesthetic agents.



  Adams and Victor's Principles of Neurology,
8th Edition

Allan H. Ropper, Robert H. Brown 

Version electronica.


Estoy bastante busy, luego pongo el resto

[Tripping]

Pues se entiende bastante bien... menos mal que no he perdido tanto inglés como creia¡¡¡¡
Pero aun asi, in spanish better.

[FOSTER]

Adam Saperston, MD, MS  Current Emergency Medicine Chapter 17. Syncope, Seizures, & Other Causes of Episodic Loss of Consciousness 


Give Lorazepam or Other Benzodiazepine

Give lorazepam, 0.1 mg/kg intravenously at 1–2 mg/min up to 10 mg total, or diazepam, 0.2 mg/kg intravenously at 2 mg/min up to 20 mg total, as a one-time dose. These drugs have been shown to be equally effective as first-line choices. Diazepam has a faster onset than lorazepam (2 versus 3 minutes); however, lorazepam has a longer duration of action (12–24 hours) compared to diazepam (15–30 minutes). Because of this property, lorazepam is currently considered the drug of choice. If venous access cannot be obtained, diazepam can be given rectally, endotracheally, or intraosseously, or midazolam, 0.2 mg/kg, can be given intramuscularly.

La verdad es que no entiendo porque elegir un farmaco mas lento, por poco que sea, pero bueno...


Siento no poder traducirlo ahora

[Alerta09]

Diacepam IO, claro, porque son muchas las vías intraoseas que se canalizan.
Por cierto, ¿estas vías donde se pueden encontrar? En la caja fuerte del despacho de Dirección, verdad? 

Ahora que tenemos por aqui a los expertos: ¿qué medicación se puede pasar por via endotraqueal? y otra cosa, la medicación de RCP, ¿podríais explicarme la mejor forma de administrarla?    es decir, el bicarbonato va directo en bolo o no? el trangorex, la adrenalina.... para no fallar por si las moscas...

[FOSTER]

No entiendo la preguntas/dudas/problemas

[Nielfa]

Recomendaciones 2005 en Resucitación Cardiopulmonar del European Resuscitation Council

Adrenalina. Las acciones alfaadrenérgicas de la adrenalina provocan una vasoconstricción que aumenta la presión de perfusión miocárdica y cerebral. El aumento del flujo sanguíneo coronario eleva la frecuencia de la onda de FV y debería aumentar las probabilidades de recuperar la circulación tras un intento de desfibrilación. Según el consenso al que han llegado los expertos, si persiste la FV/TV después de dos descargas, administre adrenalina y repita cada 3—5 minutos durante la parada cardíaca. No interrumpa la RCP para administrar medicación.
Dosis. Durante la parada cardiaca, la dosis inicial intravenosa de adrenalina es de 1 mg. Cuando se retrasa el acceso intravascular (intravenoso o intraóseo) o no se logra, se administrará 2—3 mg, diluidos a 10 ml con agua destilada a traves del tubo endotraqueal. La absorción vía endotraqueal es muy variable.

Fármacos antiarrítmicos. En base al consenso de expertos, si persiste la FV/TV tras tres choques, administre 300 mg de amiodarona en bolo intravenoso. Se puede administrar otra dosis de 150 mg en el caso de una FV/TV recurrente o refractaria, seguida de una infusión de 900 mg en
24 horas. Como alternativa, se puede utilizar 1mg kg−1 de lidocaína si no se dispone de amiodarona, pero no se debe administrar lidocaína cuando se ha administrado previamente amiodarona.
Dosis amiodarona. Se considerará una dosis intravenosa inicial de 300 mg de amiodarona, diluidos en 20 ml de dextrosa al 5% (o el uso de una jeringuilla precargada), si persiste la FV/TV tras el tercera choque. La amiodarona puede ocasionar tromboflebitis si se inyecta en una vena periférica; utilizar un catéter venoso central si contamos con uno, o de lo contrario utilizar una vena periférica gruesa y un flujo abundante.
Dosis lidocaina. Cuando no se dispone de amiodarona, se considerará una dosis inicial de 100 mg (1—1,5 mg kg−1) de lidocaína para FV/ TV sin pulso refractaria a tres choques. Se administrará un bolo adicional de 50 mg en caso necesario. La dosis total no debe exceder los 3 mg kg−1 durante la primera hora.

Magnesio. Administre magnesio (8mmol = 4ml 50% de sulfato de magnesio o 2 g) en una FV refractaria si existe la sospecha de una hipomagnesemia (por ejemplo, en pacientes con diuréticos que provocan pérdida de potasio).
Dosis. En FV refractaria a los choques, se administrará una dosis intravenosa inicial de 2 g (4 ml (8 mmol)) de sulfato de magnesio al 50%) por una vía periférica durante 1—2 min; se podrá repetir tras 10—15 min.

Bicarbonato. No se recomienda la administración rutinaria de bicarbonato sódico durante un parada cardiaca y una RCP (sobre todo en las paradas cardíacas extrahospitalarias), ni tras la recuperación de la circulación espontánea. Administre bicarbonato sódico (50 mM) si la parada cardiaca está asociada a una hipercaliemia o a una sobredosis de antidepresivos tricíclicos; repita la dosis según la situación clínica y el resultado la gasometria. Algunos expertos suministran bicarbonato si el pH arterial es inferior a 7.1, pero esta es una medida controvertida.

[Alerta09]

No entiendo la preguntas/dudas/problemas

Me refería a cuál es la manera correcta de administrar los medicamentos en las PCR:   ¿van todas en bolo directo, alguna se disuelve en SF 500ml, 250ml?
Y de todas las medicaciones, creo que hay alguna que no se uede adminitrar por vía endotraqueal, verdad?

[FOSTER]

Pero esas medicaciones no estan ya preparadas, cargadas en minijet en el carro de paradas?

[Tripping]

Pero esas medicaciones no estan ya preparadas, cargadas en minijet en el carro de paradas?

Travelling to USA to look for that medicines...

[FOSTER]

Pero esas medicaciones no estan ya preparadas, cargadas en minijet en el carro de paradas?

Travelling to USA to look for that medicines...

Teneis que pararos a cargarlas?

[Nielfa]

Teneis que pararos a cargarlas?

Si, porque intentar pasar el vial por la via es mas dificultoso 

[FOSTER]

Teneis que pararos a cargarlas?

Si, porque intentar pasar el vial por la via es mas dificultoso 

Se debe hacer eterno...nosotros tenemos todo precargado, en minijets. Hasta glucosa 50% y bicarbonato vienen en minijet.

[Nielfa]

No se hace eterno  , se te haría a ti al estar acostumbrado a la medicacion precargada, nosotros siempre lo hemos hecho asi, asumimos ese teimpo de carga, es mas en cursos de SVA al hacer megacodes, se contempla esos tiempos

[FOSTER]

juer..aqui si tardas un poco en sacarla de la cajita y quitarle el tapon parece que hasta temiran mal...

[Tripping]

Me refería a cuál es la manera correcta de administrar los medicamentos en las PCR:   ¿van todas en bolo directo, alguna se disuelve en SF 500ml, 250ml?
Y de todas las medicaciones, creo que hay alguna que no se uede adminitrar por vía endotraqueal, verdad?