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[Zanoni]

Eso de negarse a efectuar un tratamiento por futil me hace mucha gracia.... Por supuesto que no solo tu derecho, tu obligacion, es defender el mejor interes del paciente y no permitir el ensañamiento terapeutico y procurar la menor cantidad de tratamientos futiles. Pero de eso a negarse a seguir con el tratamiento por uno mismo hay un abismo. Una cosa es que el consideres el tratamiento perjudicial y otra muy diferente es considerarlo futil desde una licencia enfermera. Es decir, si crees que el tratamiento es perjudicial estas en perfecto derecho a negarte a admiistrarlo y a impedir que otros lo administren. Pero no es que puedas decir, yo paso de darle este antibiotico al que es alergico, o esta dosis porque tiene una creatinina de tanto y le va a termnar de joder los riñones, daselo tu si quieres...No, las cosas no se pueden quedar asi. Si tomas esa decision tienes que hacerte responsable por ella y seguir la cadena de mando. Vamos, que hay que mojarse el culo. Asi que si te encuentras en esa tesitura, sabes que tienes que seguir la cadena de mando hacia arriba. Que tu residente prescribe un tratamiento con el que no estas de acuerdo...pues supongo que el primer paso seria la supervisora, despues el adjunto y despues el jefe de servicio, con los posibles pasos intermedios...y una cosa es algo muy clarito como que el paciente sea alergico y otra muy diferente es que haya que sopesar el peso beneficio/perjuicio de un tratamiento potencialmente terapeutico...Es mucho Goliath para tan poco David, lo que o os diga.... Pues eso se multiplica por un millon de veces en el caso de un tratamiento futil y de la terminalidad de un paciente. Vamos a seguir con el ejemplo de Beika de un paciente al que no le ponen antibioticos porque la muerte es inminente...y resulta que el paciente tiene una pneumonia o un intestino perforado o lo que sea, ademas de tener un cancer de pulmon con metastasis cerebrales...y el hombrecillo esta apunto de morir...pero en lugar de morirse ese dia, entra en shock septico, le baja la presion a 70/35...y ahora hay que darle fluidos a punta pala y ponerlo en norepinefrina...tratamientos futiles porque si se iba a morir antes se iba a morir ahora mas todavia...Pero es que no hay una orden de no proseguir o no escalar con el tratamiento, ni hay una directiva avanzada que el paciente haya dicho que no quiere que le pongan en vasopresores, aunque igual si ha manifestado el deseo de que no le resuciten si tiene una parada cardiaca...y los medicos creen que hay que ponerle lo que sea...y resulta que Beika o Zanoni o quien fuese se habian negado a dar el tratamiento anteriormente... Pues eso en USA se llama "Farewell to my Licence" y en UK igual...y dudo mucho que España se mucho mas comprensiva...sobretodo visto lo visto...

Por supuesto depende del tipo de tratamiento, pero tratamientos futiles y que se pueden considerar encarnizamiento terapéutico no son infrecuentes de ver. Ahora lo que tenemos que pensar es si nos interesa pringarnos o nos mantenemos en una cómoda segunda fila...

Un tratamiento futil era, por ejemplo, ponerle a mi padre citostáticos cuando estaba ya desahuciado y con una metástasis galopante. Y el médico con sus santos huevos fue y se los pautó, y la enfermera a cargo se les administró... eso sí, diciéndonos a nosotros de tapadillo que no estaba de acuerdo, y entonces ya fuimos nosotros a hablar con el médico, se plantearon las cosas objetivamente, y le pedimos que interrumpiera inmediatamente el tratamiento (a ver si a toda la sociedad se le mete en la cabeza que MÁS VIDA no es MEJOR VIDA).

Otro caso de tratamiento futil que he vivido hace poco: un tío mio, carcinoma de pulmón inoperable, metastatizado en los huesos, la pautan paliativos en el domicilio entre los que se incluye mórfico. Con el tiempo empieza a tener problemas respiratorios, los cuales eran totalmente previsibles tanto por el proceso que sufría como por los efectos de la medicación. ¿Qué hace la familia? Pues ir despepitados a urgencias... ¿Y qué hacen en urgencias? Conectarle a un respirador, nada de empezar un protocolo de sedación como dios manda.

[FOSTER]

Claro, Zanoni, por eso hay que hacer reuniones familiares con medicos, enfermeros, trabajadores sociales, y demas y poner las cosas claras y por escrito. Y educar a la gente que vayan haciendo sus testamentos vitales, que pongan un portavoz familiar que se pueda coscar mas o menos de las cosas y que comprenda el punto de vista del paciente y tal...

[CAMPELOCO]

Claro, Zanoni, por eso hay que hacer reuniones familiares con medicos, enfermeros, trabajadores sociales, y demas y poner las cosas claras y por escrito. Y educar a la gente que vayan haciendo sus testamentos vitales, que pongan un portavoz familiar que se pueda coscar mas o menos de las cosas y que comprenda el punto de vista del paciente y tal...

NO SE FOSTER, O EN ESTADOS UNIDOS LOS POLITICOS Y LAS AUTORIDADES SANITARIAS TIENEN LAS COSAS MUY CLARAS Y ESTAN UN SIGLO POR DELANTE (A LO MEJOR TIENE QUE VER CON EL SISTEMA DE FINANCIACION Y LOS PROVEEDORES DE SERVICIOS),  O NOS ESTAS HACIENDO CREER QUE VIVES EN LOS MUNDOS DE YUPI. AQUI Y SOBRE TODO EN LA COMUNIDAD DE MADRID LA REALIDAD ES OTRA MUY DISTINTA. LO QUE TE CUENTA ZANONI NO ES UN CASO ATIPICO, QUE VA, ES TREMENDAMENTE FRECUENTE.
COMO EJEMPLO, UNO DE LOS CASOS DEL SEVERO: EN QUE ESTABA PENSANDO LA DOCTORCITA REINSTAURANDO EL ATB?.

[FOSTER]

Campeloco, las reuniones familaires estan a la orden del dia...
Las ordenes de no resucitar, las directivas avanzadas y los "power of attorney" son cada vez mas comunes, y de hecho JCACHO, es con lo que mas te toca los huevos, con eso y con la privacidad...

Mundos de Yupi, no. aqui hay mierda por un tubo, solo que es otra clase de mierda...

[FOSTER]

Aqui, de verdad que me resulta bastante imposible el ver a un paciente que este en cuidados paliativos en urgencias...y desde luego, que no lo ves en una UCI...

Anteayer mismo trabaje en una UVI de neuro un tio con una oclusion total de la arteria vertebral, llega a urgencias, se intuba, angio, craniotomia, multiples infartos cerebrales, posibilidad de recuperacion inexistente, 42 tacos...
Reunion familiar con mujer, hermanos y padres del paciente, no era la primera, pero ya era la decisiva, el paciente no tiene directiva avanzada ( 42 tacos pocos la tienen desgraciadamente) Se decide que el paciente no querria vivir asi. Se escribe bien documentado con una nota de cada uno de los presentes. Las notas aqui se dictan todas a empress de outsourcing en India. Problema, que el paciente aun respira, asi que aunque le quites el ventilador va a seguir asi por un tiempo. Se saca de la UVI y se traslada a un centro de Subagudos, en COMFORT CARE, es decir, ni constantes, se le toman, solo medidas de comfort hasta que se muera.

[FOSTER]

Oye Campeloco, acabo de leer la segunda hoja que has puesto y me quedan unas dudas? A que paciente se refiere, cual era la historia en concreto, si la conoces...segunda cuales son los criterios que no cumplia para ingresar en UVI. Vamos, que no entiendo como un fallo multiorganico no cumple criteriso de UVI...que no le daba el APACHE?

[CAMPELOCO]

LA SEGUNDA HOJA ES CONTINUACION DE LA PRIMERA H. 526843 PAUSAS DE APNEA, RESPIRACION PREAGONICA........SITUACION TERMINAL......
CRITERIO DE UCI NO.

[FOSTER]

A ver shock septico, o cualquier shock no da ya de por si ingreso a UCI?

[CAMPELOCO]

HOMBRE SI VA ACOMPAÑADO DE UN DIAGNISTICO INICIAL DE ACVA MASIVO CON MORTALIDAD CERCANA AL 100%. SE INSTAURA LA PAUTA DE SEDACION, RETIRAR EL ANTIBIOTICO POR LA MALA RESPUESTA AL TRATAMIENTO Y LA SITUACION PREAGONICA. ENFERMERIA DEJA CONSATANCIA DE LA SITUACION TERMINAL, Y QUEDA REFLEJADO QUE SE HA INFORMADO A LA FAMILIA....(COMO MARCA EL PROTOCOLO)ANURIA Y FALLO MULTIORGANICO.... NO PARACE SER SUCEPTIBLE DE UCI, NO?. EL PRIMER CRITERIO DE EXCLUSION DE UCI ES EL RIESGO INMINENTE DE MUERTE. SE INSTAURA TRATAMIENTO PALIATIVO.
PUES AL DIA SIGUIENTE LLEGA LA DOCTORCITA HOUSE Y LE PONE OTRA VEZ EL ATB, LO QUE LOS PERITOS INTERPRETAN COMO REINICIO DE TRATAMIENTO ACTIVO (QUE PERITOS DIOS). SIN MEDIR PVC, VIA CENTRAL, SONDA VESICAL, SUEROTERAPIA AGRASIVA Y VASOACTIVOS,Y SOPORTE RESPIRATORIO.... ESO NO, PA QUE. DEBERIA SER EL ATB MILAGRO. LOGICAMENTE A LAS POCAS HORAS EL PACIENTE SE AGRAVA Y SE DECIDE OTRA VEZ POR EL PRIMER EQUIPO REINSTAURAR MEDIDAS DE SEDACION PALIATIVA. EN ESTE MOMENTO Y CON MASCARILLA DE ALTO FLUJO TIENE UNA SATURACION DEL 39%, INCOMPATIBLE CON LA VIDA.

[FOSTER]

El primer criterio de exclusion de UCI es riesgo inminente de muerte? Ah, pues no sabes lo que me acabas de facilitar el trabajo...

Me parece increible que una persona que tuviese un ACVA masivo sin posibilidad de supervivencia no estuviese intubada 

Entonces cuando se decidio que el ACV era masivo por el CT, o sea que andaba por ahi con un ACV masivo y una hipoxia del carajo, ademas de hipotension etc antes-durante y desoues del proceso diagnostico???

[Lilita]

Clarificadora visión de Pablo Simón Lorda, que es otro de mis profes del master, sobre el convenio de la comunidad de Madrid y el Arzobispado... 

http://www.elpais.com/articulo/salud/enfermedad/dogmatismo/elpepusocsal/20080429elpepisal_3/Tes

TRIBUNA: PABLO SIMÓN LORDA La enfermedad del dogmatismo

PABLO SIMÓN LORDA 29/04/2008

El texto del Convenio firmado entre la Comunidad Autónoma y el Arzobispado de Madrid en que se establece que los miembros del Servicio de Asistencia Religiosa Católica formarán parte de los Comités Asistenciales de Ética (CAE) y de los Equipos Multidisciplinares de Cuidados Paliativos (EMCP) está mal redactado y es equívoco. Parece imponer dicha presencia de una manera inadecuada, sobre todo en el caso de los EMCP, que son servicios puramente clínicos. No es aceptable imponer en ellos sacerdotes cuando muchos no tienen ni siquiera psicólogos clínicos, una figura más acorde con las obligaciones asistenciales de un Estado laico.

Pero lo más llamativo de esta polémica ha sido no tanto el contenido como el tono de los debates y declaraciones, que a veces han rayado en lo grosero. Sobre todo en lo relativo a la posible presencia de sacerdotes en los CAE, paradójicamente algo menos conflictivo que su integración en los EMCP. A mi modo de ver, esta polémica encendida muestra lo mucho que nos queda todavía por avanzar en la senda del pluralismo moral.

El pluralismo moral es uno de los pilares de las sociedades liberales, democráticas y modernas. Consiste en aceptar la libre concurrencia de todas las opiniones morales personales y colectivas en el espacio público, con el objeto de deliberar y consensuar los mínimos éticos y jurídicos que deben configurar dicho espacio como un marco de convivencia en paz y libertad.

Dos requisitos formales debe cumplir cualquier posición moral particular para entrar en dicho debate. Uno es no ejercer ninguna forma de violencia para imponer su punto de vista, sino argumentar desde el respeto a los demás. Otro, reconocer a todos los demás como interlocutores válidos en condiciones de simetría moral. Negar al otro la posibilidad de expresar su punto de vista moral cuando cumple las condiciones anteriores, aunque esté fundamentado religiosamente, es un acto de intolerancia. Negárselo, precisamente por estar fundado religiosamente, es un acto de dogmatismo moral. Es el mismo fundamentalismo que ha practicado durante siglos la Iglesia católica oficial al negar a los no creyentes la posibilidad de ser interlocutores y actores de la vida moral, pero ahora de signo contrario.

Los Comités Asistenciales de Ética (CAE) nacieron en los hospitales norteamericanos en los años setenta. Constituyeron un intento de buscar salida a la dificultad para afrontar los problemas morales del acelerado desarrollo de la tecnología médica en marcos de un pluralismo moral extremo: cirujano agnóstico republicano, médico judío demócrata, enfermera protestante, trabajadora social musulmana, paciente afroamericano, etc., etc. El objetivo era tratar de generar espacios deliberativos donde pudieran encontrarse diferentes puntos de vista morales. Por eso, desde entonces, han sido y son espacios multidisciplinares, donde debe haber profesionales sanitarios de todo tipo, juristas, trabajadores sociales y, muy importante, ciudadanos de a pie. En casi todos los países del mundo se acepta además que en dichos Comités haya sacerdotes o pastores de las confesiones religiosas prevalentes en la comunidad atendida por el hospital. La Guía de creación de Comités de Ética de la Unesco así lo reconoce. Muchos CAE de España, de comunidades autónomas de signo político bien diferente, cuentan con sacerdotes entre sus miembros.

Y es que un CAE no es excluyente respecto a los puntos de vista morales diferentes, sino incluyente. Los únicos requisitos que debe cumplir un miembro de un Comité son los que se han señalado más arriba. El criterio para excluir a alguien de un CAE, por tanto, no es si es creyente o no, porque esto forma parte de la libertad de las personas, sino si es intolerante o no. Es la intolerancia la que incapacita para estar en un Comité, no la creencia. Si un capellán de hospital piensa que su punto de vista moral es el verdadero, el único que debe aceptarse y seguirse, entonces no puede pertenecer a un CAE, por mucho que lo diga el Convenio de la Comunidad de Madrid. Pero lo mismo sucede si es un médico, un jurista o... el especialista de bioética.

De todas formas, los CAE nunca emiten dictámenes vinculantes para los profesionales, sino sólo recomendaciones éticas basadas en argumentos. Es la propia calidad de esos argumentos la que en todo caso les da peso y autoridad moral ante los clínicos. Pero nada más. Son los profesionales los que toman las decisiones clínicas junto con los pacientes, o con sus familiares si el paciente es incapaz. Para ello deben barajar juntos muchas razones: científicas, sociales, psicológicas, y también morales. El informe de un Comité sólo pretende ayudar a los profesionales y pacientes a determinar cuáles pueden ser las mejores de estas últimas.

Por eso, los Comités son un auténtico laboratorio de ética cívica, laica y republicana, una herramienta al servicio del pluralismo. Tenemos que cuidarlos y no quemarlos con disputas de dogmatismo partidista que lo único que revelan es una profunda ignorancia intelectual y moral. Paradojas de la vida, el primer CAE lo creó en España, en Cataluña, un sacerdote jesuita, el P. Francesc Abel. Todo un maestro del pluralismo, toda una vida en contra del dogmatismo viniera de donde viniese.

[Lilita]

Este es el de la misma mujer, pero sacado del informe pericial...

Para iniciar sedación terminal:

-debe de tener una enfermedad terminal crónica e incluirse en un programa de paliativos... Esta mujer, el tac confirma el ictus pero no dice nada que sea masivo...
-Debe de tener uno de los tres síntomas, a parte del Dx de enfermedad terminal crónica: disnea, dolor o sufrimiento... Pues tampoco tiene...

En fin... A la buena mujer, le ponen la sedación terminal el día 8/11 a las 22h... y un medico se la retira el día 11/3 y le pone un ATB... 3 días después sin tratamiento alguno hasta ahí de la infección de orina... Y 30 horas después, vuelven a colocarle sedación mas potente claro con sintomas ya claros de sepsis... total 5 días... Pues muerte inminente para mi que no era... 
Y digo yo... si se le instaura el ATB al ingreso cuando detectan la infección de orina,¿ hubiera entrado en shock septico?

No se puede instaurar sedacion terminal en este caso pero si hacer lo que se hace en los ACV: dejarlo evolucionar y tratar la infección de orina de inicio... y ver como evoluciona...

[Carlös]

Todo eso sería ideal, sacerdotes pluralistas , que me da. Como decía, sería cojonudo, pero ni pasa a menudo, ni es lo que dice el convenio. Que esté mal redactado, pues mira no lo sé. Pero tal y como lo pone, tiene que haber, por sus santos cojones, un sacerdote en cada Comité elegido por la Iglesia, y que sólo puede ser destituido por la Iglesia, sea pluralista o no

Pero vamos, no quiero quitarle razón a este hombre, que la tiene toda. Aunque a veces hable en pasado de cosas bastante presentes

Es el mismo fundamentalismo que ha practicado durante siglos la Iglesia católica oficial al negar a los no creyentes la posibilidad de ser interlocutores y actores de la vida moral, pero ahora de signo contrario.

Pero yo no le niego la palabra ni la opinión a estos hombres santos, sólo discuto la preferencia o el favoritismo, como quieras llamarlo, que la sociedad española en general brinda a la Iglesia Católica en situaciones que les incumben tanto o menos que a cualquier otro grupo, religioso o no. Te quiero decir, si lo que se busca es el pluralismo, cualquier medida restrictiva o limitante como es incluir una posición moral (en este caso, la católica) a la fuerza en todos los Comités, no favorece precisamente.

[Carlös]

Es que es como decir, mira vamos a meter a miembros importantes de asociaciones pro-vida en los comités. Pero tranquilos, que son pluralistas a más no poder... . Por muy abiertos de miras que sean, está claro que van a barrer para casa, como todos.

[Lilita]

Todo eso sería ideal, sacerdotes pluralistas , que me da. Como decía, sería cojonudo, pero ni pasa a menudo, ni es lo que dice el convenio. Que esté mal redactado, pues mira no lo sé. Pero tal y como lo pone, tiene que haber, por sus santos cojones, un sacerdote en cada Comité elegido por la Iglesia, y que sólo puede ser destituido por la Iglesia, sea pluralista o no

Pero vamos, no quiero quitarle razón a este hombre, que la tiene toda. Aunque a veces hable en pasado de cosas bastante presentes

Es el mismo fundamentalismo que ha practicado durante siglos la Iglesia católica oficial al negar a los no creyentes la posibilidad de ser interlocutores y actores de la vida moral, pero ahora de signo contrario.

Pero yo no le niego la palabra ni la opinión a estos hombres santos, sólo discuto la preferencia o el favoritismo, como quieras llamarlo, que la sociedad española en general brinda a la Iglesia Católica en situaciones que les incumben tanto o menos que a cualquier otro grupo, religioso o no. Te quiero decir, si lo que se busca es el pluralismo, cualquier medida restrictiva o limitante como es incluir una posición moral (en este caso, la católica) a la fuerza en todos los Comités, no favorece precisamente.

Vuelve a leerte el articulo... que no te has enterado de nada...

[FOSTER]

Pregunta.

Como se administran 40mg de morfina en salino cada 12 horas?

Se refiere a que se se dan 3.33 mg de morfina a la hora?
Y los 15 mg de midazolam en bolo? asi, de golpe y porrazo 15mg de midazolam? De que va eso?

[Lilita]

Pregunta.

Como se administran 40mg de morfina en salino cada 12 horas?

Se refiere a que se se dan 3.33 mg de morfina a la hora?
Y los 15 mg de midazolam en bolo? asi, de golpe y porrazo 15mg de midazolam? De que va eso?

Pues si... 3.33 mg a la hora... y supongo que le pondrán una bomba de infusión...
Y si... midazolam en bolo...

[Evenstar]

El midazolam no era subcutáneo?? o estoy confundida con la morfina? hace taanto que no trabajo en paliativos...

[FOSTER]

Pero el midazolam se da en bolo a una persona sin intubar?

Eso es sedacion terminal? cada cuanto se repite o no se repite?

[Carlös]

No, si me he enterado perfectamente, sólo que quoteo lo que más interesante me parece. Ya te digo que una cosa es lo que dice este señor que debería ser un CAE, lo que es en otros países e incluso en otras comunidades autónomas, y otra cosa es lo que dice el convenio de la Comunidad de Madrid, que es lo que estamos discutiendo. Voy a intentar explicar mi punto de vista de la forma más simple posible:

Sacerdotes en CAEs, me parece genial, como cualquier otro miembro. Sacerdotes OBLIGATORIAMENTE en CAEs, elegidos a dedo por la Iglesia, me toca los cojones.