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[Zanoni]

Como sabeis, estoy trabajando en UVI, recién acabada la carrera, sin haber pisado por una, sin ninguna preparación y sin tener prácticamente idea de nada, así que estoy más perdida que un pulpo en un garaje y con muchísimas dudas.

Sobre lo que me preguntabas, Foster, te diré que de los ventiladores he estado mirando en internet y no he encontrado ninguno de los que se utilizan, pero les hay desde bastante modernos hasta antiguedades de botones. A ver si esta noche me pongo a mirar por todos los lados las marcas y modelos para poder decírtelos (aunque algunos parecen sacados de los años 50). Todavía no he programado ninguno y no tengo muy claro que las enfermeras los programen (ayer hubo que cambiar la FiO2 a un paciente y lo hizo el médico directamente), yo sólo apunto los valores.

Afortunadamente el haberme tirado 4 meses haciendo prácticas en respiratorio si me hace tener una idea de los valores normales, tengo además una chuleta con lo que serían las presiones normales y la verdad es que uno de mis pacientes me hace presiones altísimas, pero me han dicho que es normal por tener la FiO2 muy elevada, y no se le puede bajar porque se desatura rápidamente. 

El monitor hemodinámico ya me voy haciendo con él, no tiene más problema, aunque no entiendo las PAP que me da (entre 44 - 50) ¿son realmente esas? me aparecen entre paréntesis. ¿Se corresponden con las presiones venosas? ¿Tengo que hacer algo especial para calcular las presiones venosas?

La medicación tampoco me da más problemas (excepto que la farmacia está ordenada a la buena de dios y tardaré un siglo en acostumbrarme en encontrar las cosas). Lo que más se usa es sedación (midazolam y propofol en perfusión, fenitoína en bolo), sueros con iones, antibióticos, analgésicos y noradrenalina (ahí ya sé que tengo que controlarles la TA porque les sube un webo).

Hacen cosas que a mi me parecen un poco raras, pero como soy nueva y no me empano, no me atrevo a decir nada. Por ejemplo, ayer me entró un ictus que estaba intubado pero sin sedación ni analgesia, sólo con una ampolla de midazolam. Estaba con perfusión de NAD que se le tuvo que suspender porque hacía unas tensiones altísimas. Bueno, pues a mi eso no me parece ni medio normal, tener a alguien sin sedación ni analgesia, con vía central, vía arterial e intubado, que aún bajo los efectos del bolo de midazolam cuando fui a sacarle unos gases le subió la sistólica hasta las nubes, le estaba doliendo, joder, y la medica estaba delante. Al cuarto de hora de irme se despertó, lógicamente se desadaptó completamente, corriendo a ponerle otro bolo de midazolam y ya una perfusión de propofol, pero siguió sin analgesia... ¿Tengo razón? 

[FOSTER]

La presion pulmonar te la debe dar en dos numeros igual que la presion sistolica, una presion pulmonar de 44-50 sistolica puede ser un valos bastante comun ( es elevada, pero si se la estan monitorizando sera por algo). No esperes ver valores normales demasiado frecuentemente en una UVI.

Para la presion venosa, no tienes que calcular nada. Si el Swang que tiene solo tiene un transductor, lo unico que tienes que hacer es girar la llave de tres pasos para que el lumen venoso quede en contacto con el transductor, solo tienes que ver que este todo abierto desde el transductor hasta la conexion que corresponda, es pura fontaneria.
Yo soy muy maniatico y pongo un transductor separado para verla constantemente, odio tener que andar cambiando pijadas cuando hago calculos cardiacos...

Sobre lo de la analgesia y sedacion en un ictus...es algo con lo que yo me rompo la cabeza cada dia...En teoria, un accidente cerebrovascular no es doloroso, o sea que las necesidades de analgesia son minimas. No es como que tengas un par de huesos rotos, pero, todo quisqui que este intubado deberia estar sedado lo suficiente como para que el no respire en contra del ventilador. Si se consigue sin sedacion pues mejor porque se puede evaluar el estado neurologico mejor. Pero pocas veces sera que veo una persona recientemente intubada y despierta que no se agite sin sedativos...vamos que es una torturita maja...

[Cecilia]

No me ha quedado otra que meterme en este hilo sin dudar, hoy era mi tercer dia en la uci, recien terminada la carrera tb. ya desde el primer dia he llevado a dos pacientes yo....y...hoy me han dado dos que telita, a una de ellas la hemos extubado y tenia un Swang....es un poco lio pero al final te haces con el...
Geniales las explicaciones Foster, se t ve q controlas ;) Estoy temiendo el dia q me toque a una paciente con hemofiltro porq...no es complicado....pero puede tener mas cables? hehehehe

[FOSTER]

El hemofiltro es mas complicado de lo que parece pero mas facil de lo que parece tambien...si te dejas algo sin abrir o alguna presione s incorrecta le puedes meter al paciente dos litrillso en una hora ( que ya lo he visto un par de veces)

En mi opinion deberian estar prohidos todos los hemofiltros anteriores al PRISMA.

Nosotros ahora usamos NExtage y son una maravilla, no tenemos ni que cambiar bolsitas ni na...

[FOSTER]

http://www.nxstage.com/acute_renal_care/Products/index.cfm




Solo una via de acceso, una via de retorno, una para el fluido y otra al desague....y todo en la pantalla...

[mazabeach]

No me ha quedado otra que meterme en este hilo sin dudar, hoy era mi tercer dia en la uci, recien terminada la carrera tb. ya desde el primer dia he llevado a dos pacientes yo....y...hoy me han dado dos que telita, a una de ellas la hemos extubado y tenia un Swang....es un poco lio pero al final te haces con el...
Geniales las explicaciones Foster, se t ve q controlas ;) Estoy temiendo el dia q me toque a una paciente con hemofiltro porq...no es complicado....pero puede tener mas cables? hehehehe

los inicios en la uci son muy duros, sobre todo si no se ha estado antes de prácticas..  pero como todo en esta vida, te acabas acostumbrando, le vas cogiendo el punto y luego te das cuenta que no quieres que te cambien a otro servicio. yo personalmente lo pasé fatal al principio, tanto cable, tanta bomba, tantas dorgas... pero la verdad que se aprende un montón, tú tranquila que llegarán tiempos mejores!!!

[MANTOUX]

Os recuerdo que en esta página vienen algunos pdf interesantes, por si os sirven...

http://www.medicinainformacion.com/enfermeria_libros.htm

[sira]

holaaa, ya te ha contestado Foster, pero lo mismo, quizá el que esté sin sedación ni analgesia sea para valorar el estado neurológico del paciente.

[Zanoni]

Muchísimas gracias. Ayer no me dio tiempo de ver vuestras contestaciones antes de irme al curro, pero me han servido de mucho. Es verdad lo de la valoración neurológica, también supuestamente un ictus no es doloroso pero cuando yo le estaba sacando los gases le subía mucho la sistólica y eso me hacía dudar. Sigue sin analgesia, lógicamente, pero ya está sedado porque si no se desadaptaba completamente del respirador.

Las gráficas que se manejan no me acaban de convencer, sobre todo los balances, porque se cuentan todas las entradas pero en las salidas no aparecen las deposiciones, ni los vomitos, ni la fiebre, ni las otras pérdidas poco significativas, así que no sé si luego los revisarán, pero de entrada salen todos positivos pero falseados.

El ventilador que he utilizado por ahora es un AVEA, no sé si lo conocereis.

Por lo demás ya me voy haciendo poco a poco con el servicio, con bastantes dudas todavía, y muy lentamente, además mis bombas tienen la puñetera costumbre de terminarse todas a la vez con lo que es una locura de pitidos. No sé si será normal empezar la ronda a la hora en punto y terminarla media hora después (a tres pacientes)... espero que con la práctica me vaya soltando... y que a la lista de turno se le quite la manía de tratarme como a una imbécil.

[Cecilia]

hoy a mi paciente le han puesto hemofiltro, lo q me temia, y si, es un prisma, muy facil porq t lo indica todo la pantalla pero cooomo no ha dado error despues del cebado..... en fin, al final hemos conseguido q vaya bien. Afortunadamente a principio de curso estaba en esa uci de practicas asi q ya me sabia un poco como iba la cosa y al personal, lo malo esq como fue a principio de curso lo tengo un poco olvidadillo las modalidades del respirador me las he de mirar.

Gracias por las respuestas de todos, son de gran ayuda, y mas las q habeis dejado el link de alguna pagina.

Gracias!!!
Ah por cierto, hoy una de mis pacientes llevaba 6 bombas.....esas bombas me enctanan q si volumen infundido volumen total....muy bien son las unicas bombas con las q me llevo bien, faciles de usar co nsu pantallita su cursor....bien bien, ya me fijare el modelo y lo pongo por aki.

[sira]

para el tema de las bombas sobre todo al principio, luego ya lo haces de manera sistemática, para mi lo más práctico es en cuanto tengas un rato libre, después del parte y eso es revisar las perfusiones bien, lo normal es que las compañeras del turno anterior las dejen preparadas ( las que les quede poca medicación) pero si no a veces es una cosa que no te das cuenta, y de repente se te acaba y tienes que corriendo preparar otra.

por cierto en las gráficas que tengo sí que hay espacio para las pérdidas: sudor, drenajes, SNG, deposiciones...

[Beika]

en mis gráficas también, o sea, antes de irme con mis abuelitos de interna, :D, pero como luego volveré a UCI pues siguen siendo como mis gráficas, jaja.
qué guay, za, currar en UCI da acojone pero luego gusta un montón!
El último día que estuve por ucis me dejaron un marrón impresionante y como decís, que no le cabían más aparatos... uffff.
Lo de ver a gente intubada sin sedación también me revienta el hígado a mí... luego empiezan que si se desadapta, no me jodas, pa no!

[Zanoni]

Pues  si yo tuviese un paciente con hemofiltro casi me hacen feliz, porque como donde hice prácticas fue en hemodiálisis eso sí que me lo conozco bien, pero no, aquí cuando hace se le colocan a alguno viene una enfermera de nefro a manejar la maquinita, que las de uvi no saben... 

Sira, eso es lo que hago. Normalmente sí me dejan preparada la medicación en el turno anterior, aunque depende de quien esté (juer, el otro día no me dieron el cambio de uno de mis pacientes, en la grafica no había escrito nada, y en la historia había un escueto "sin cambios", y eso que la habían cambiado de cmv a presión de soporte..), y luego yo me voy preparando toda la que voy a necesitar en mi turno y la del siguiente, para que solo sea cambiar la jeringa o la bolsa de suero.

Las bombas volumétricas son faciles de utilizar, las de jeringa no las había usado nunca (había usado otro modelo, este me parece más viejuno) pero son el mecanismo de un sonajero, más sencillas todavía.

Sí que tenemos donde apuntar las pérdidas de las SNG, se me había olvidado. Los drenajes se apuntan en otra gráfica separada y ya digo que las deposiciones ni siquiera con crucecitas... 

[FOSTER]

Pues que quereis que os diga...

A mi cada vez que me toca ir a cardiotoracica o MICU me da mal rollo...
Hasta 16 bombas diferentes, con filtro y oxido nitrico he tenido yo solo y acabas hasta el culo de tener tantas cosas en la cabeza....que si los electrolitos cada 4 horas, que si la dopamina para aqui, que si los calculos cardiacos para alla, que si aislamiento, que si yo que se...

A mi lo de andar "titrando" ya me aburre cosa fina....Estoy mas quemao que la pipa un indio...

Lo que me mola ahora  es Neuro-trauma ICU...tranquilita, alli, con tu EEG continuo, tu control de temperatura corporal, los pacientes se recuperan casi todos...
y cuando tienes un trauma pues curras como un loco pero es pum pum pum pum todo seguido ...

[FOSTER]

Por cierto, lo de las perdidas insensibles es bastante chuminoso...

Se pesa al paciente todos los dias y se tienen mejor resultados...esas grafiquillas que te ponen 3ml/h de la linea arterial, 3ml por hora de la CVP, bolo de metoprolos 10 ml, me ponen negro...a ver cuantos ml dejas de contar cuando das un "flus" a la linea...

En los bebes vale, pero en un tio de 100 kilillos...

[Zanoni]

Bueno, pues ya me voy haciendo a la UVI, que por cierto lo mismo entra un roto que un descosido. A mi cuando hablais de esas cosas de cardiotorácica, Neuro-trauma... si aquí en 12 boxes todo vale, traumas, neurológicos, vasculares, torácicos... Eso sin contar los que vienen de paso a que se les pongan vías centrales.

Estoy cogiendo ya tanta confianza que hasta empiezo a mirar con ojos torcidos a algún médico. Hoy me pasaron a un paciente a presión de soporte y desde entonces ha estado taquipneico (no ha bajado de 23 rpm en toda la mañana) y la residente empeñada en que era cosa de los mocos, que era cierto que tenía, le aspiré unas cuantas veces. Bueno, pues si no la dije cuatro veces que las secrecciones eran MUY MUY ESPESAS (¿no entendería mi manera sutil de decirle que había que fluidificarlas?) no se lo dije ninguna, y ella emperrada en aspirarle y aspirarle, saturaba al 100%, me preguntó diez veces si las secrecciones eran hemáticas.. "No"- "¿Ni un poquito?" - "Que no, hombre"-. Al final le aspiró ella dos veces seguidas, y siguió lo mismo... Aparte de una acidosis bestial, que no he visto yo nunca que unas secrecciones provocaran eso... 

[isapa]

Zanoni haciendo amigos... 

[FOSTER]

A ver...23 rpm es perfectamente normal. No te asustes por menos de 30. Si un tio esta con una frecuencia determinada por el ventilador, en esas respiraciones esta haciendo un volumen determinado tambien ( no exactamente, pero para el caso vale). Si le quitas ese volumen y todas las respiraciones son "suyas" es normal que respire mas rapido. 23 rpm no es motivo para ponerle una frecuencia en absoluto, para eso hay que mirar los gases, mientras sean aceptables, se deja...

Nosotros es que no tenemos una UVI, tenemos varias, especializadas, somos un hospital de cuidados intensivos por asi decirlo...

tenemos

neuro-trauma
MICU- medica
CCU- coronaria
Liver transplant
Cardiotoracica
NICU neonatos
PiCU, pediatrica

Todas con 24 camas menos CCU que solo tiene 12...

Y aun hoy tenia yo dos pacientes en ER intubados ( UN ACV y una obstruccion aerea con traqueotomia)  con los que he hecho 4 CT y un MRI...

[Nielfa]

Cierto, como dice Foster, el paciente al reeducar la musculatura respiratoria puede hacer mas frecuencias que cuando le estas dando unas inspiraciones mandatorias, pero 23 no es mucho. Logico es pensar que ademas habra que valorar el estado del paciente y su gasometria!
Nosotros tenemos la UCI dividida en dos, una coronaria con 9 cmas y una polivalente con 12, pero las llevan los intensivistas, asi que cuando faltan camas en una, pue los pacientes pasan a la otra. Esta mañana en la de coronarias hemos tenido 5 ingresos, 4 coronarios, uno de ellos tras la ICP primaria ha fibrilado, y la otra paciente una ingesta medicamentosa, para no aburrirnos! 

[Zanoni]

Eso he supuesto, porque todos los que pasan de CMV a ASB suben un montón de frecuencia respiratoria, y como la saturación la tenía de maravilla no le he dado mayor importancia. Sí noté que el paciente estaba algo incómodo porque tenía ganas de toser y no podía, se supone que tenemos un fisioterapeuta y creo que no le vendría mal que se pasara a hacer fisioterapia respiratoria. Así que tenía mis dudas, por una parte aspirarle para quitarle el moco espeso, pero por otra tampoco hacerlo con demasiada frecuencia para no irritarle demasiado la tráquea.

Lo que dices de los gases, Foster, era el problema: el PH no salió (no sé porqué), pero tenía una PO2 de 48, una PCO2 de 64 y un HCO3 de 36 (se le habían pasado 50 ml de bicabornato por tener valores similares).

¿Entonces me equivoco y sí podría ser de las secrecciones bronquiales como se empeñaba la residente?