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[Rivotril]

Os cuento un caso a ver que os parece y q ue habriais hecho vosot@s:

Yo hasta hace un mes he estado trabajando en planta de Oncologia en el Hospital Clinico de Madrid, bien, pues en Mayo entraron los resis de 1º ( que son los que llevan planta de onco, si, alucinante) y hay una medico que a parte de ser subnormal, no valorar el trabajo enfermero y creer que lo sabe todo encima trata fatal a los enfermos y le dice cosas como " vas a ir a un mundo mejor...etc....haciendo apologia a su religion etc... (es de una secta de no se q) y cosas como " yo soy el medico tu la enfermera y haces lo que yo te diga", yo ya tuve bastantes roces con ella y llegue a fotocopiarme tratamiento porque a lo mejor venia un control de coagulacion de heparina y ponia " clexane 80 cada 24h y esta tia me decia clexane 60 cada 12h, cosas asi......

Pues al lio; yo me sigo pasando por alli a ver a mis compis y tal y me contaron que el otro dia mando poner un bolo de dormicum a un paciente terminal (como casi todos los que hay alli) cea de pulmon con mx cerebrales etc...neutropenico...vamos un cuadrod como podeis imaginar; pero un bolo de dormicum??? mi compañera en cuestion se negó a ponerlo porque eso suponia matar al paciente y en España no( ella es extranjera de Ungria o no se donde) se practica la eutanasia y que lo pusiera ella si queria; ahora hay mucho lio por alli porque no ha tenido defensa mas que de sus/mis compañer@s, que habriais hecho vosotr@s??

[Lilita]

Ponerselo!

[Lilita]

Lo que me extraña es que en una planta de oncologia no conozcan o no tengan claro las prioridades y el manejo del dolor/ansiedad en pacientes terminales... Se va a morir de todas formas por su Ca no por la medicacion...

[Lilita]

Te dejo un enlace interesante: CUIDADOS PALIATIVOS DOMICILIARIOS
ATENCIÓN INTEGRAL AL PACIENTE Y SU FAMILIA http://www.juntadeandalucia.es/salud/procesos/documentos.asp?idp=42  (hay que darle a guardar) Pagina 118 VI. SEDACIÓN EN CUIDADOS PALIATIVOS

Pauta de tratamiento:)
1. Sedación superficial: Se utiliza midazolam, 2,5 mg, repitiendo 2,5 mg cada 15
minutos hasta llegar al grado deseado de sedación que permita controlar el síntoma
o síntomas refractarios al tratamiento específico.(67)
Posteriormente, administramos la dosis total que requirió el paciente para llegar a
dicho estado en bolos cada 4 horas o en infusión continua si es preciso.
2. Sedación profunda: Se empieza directamente con midazolam 5-10 mg, continuando
después con bolos de 5-10 mg cada 15-20 minutos, hasta conseguir la sedación
profunda adecuada. Después se aplica la dosis total necesaria para la sedación en
infusión continua.
Si se precisa una sedación urgente, puede ser necesario empezar con 15 mg de midazolam,
continuando con la pauta anteriormente descrita.
Si se alcanzan dosis de 160 a 200 mg/día sin respuesta, o se produce una agitación
paradójica a cualquier dosis, se podría sustituir el midazolam por haloperidol u otros
fármacos no benzodiacepínicos (levomepromacina, fenobarbital, clometiazol...)
3. Sedación terminal: En el caso de mantener la sedación profunda hasta el fallecimiento
Twycross(108) recomienda:
A. Midazolan s.c., 60-100 mg/día + Haloperidol s.c. 20-40 mg/día

[sira]

eso te iba a decir, que por ponerle un poco de dormicum no tienes porqué matar al paciente

[Lilita]

III. OBJETIVOS.(5, 6, 18-23)
A. GENERALES DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS
– Asegurar la vida pero aceptar la muerte como inevitable. No acelerar la muerte ni posponerla.
El objetivo es el bienestar y la calidad de vida y no la duración de la misma.
– Aliviar el dolor y otros síntomas mediante tratamientos adecuados.
– Aliviar el sufrimiento atendiendo de modo integral las necesidades físicas, psíquicas,
sociales y espirituales del enfermo y su familia.
– Ofrecer al paciente la posibilidad de información gradual, completa y verdadera respetando
también el derecho a no ser informado pero sin mentir. En todo caso, garantizar
que no sea tratado contra su voluntad y su derecho a la participación en la toma de
decisiones.
– Fomentar la autonomía del paciente y apoyarlo para vivir tan activamente como le sea
posible.
– Facilitar una vida digna hasta la muerte, controlando adecuadamente los síntomas en
la fase agónica, aunque en algunos casos el tratamiento pueda producir sedación.
– Posibilitar la atención en domicilio como lugar idóneo para desarrollar los Cuidados
Paliativos hasta el final si el paciente así lo desea.
– Apoyar a la familia, si lo precisa, para una adecuada resolución del duelo, tratando de
evitar el duelo patológico, que se comienza a prevenir con su participación activa en
los cuidados antes de fallecer el paciente.

[Evenstar]

Yo trabajo en una planta que, entre otros servicios, tiene paliativos. Casi todos los pacientes que fallecen en la planta son de paliativos pero también llevamos Medicina Interna así que a veces, se muere alguno que no nos esperábamos.
En cuanto a paliativos, tenemos todo pautado: tanto de CLM si dolor, tanto de Midazolam si disnea, tanto de haloperidol si agitación... Si, una vez puesta la medicación según la pauta, no hace efecto, o no tanto como debiera, se llama al médico y él/ella pauta lo que sea... y lo que paute se pone. No es cuestión de matar al paciente sino de, en casos muy graves, sedarlo en condiciones. Esa médico te pudo decir de ponerle el bolo de midazolam, como dice lil, para comenzar una sedación más profunda, no necesariamente para acelerar el proceso del paciente. Lo cual no quiere decir que sí, que a mi me ha pasado, tener una paciente de interna bastante tocada, comenzar con una perfusion con CLM y midazolam y ponerle el bolo para comenzar a sedarla y quedarse con un bolo de 15 mg de MDZ pero bueno... no necesariamente tiene que ser así....

Mañana, en cuanto apunte bien los datos, les voy a poner un caso que tengo en la planta que es de cagarse.... Mañana curro de tarde, y por la noche entro y les cuento, para que vean los límites a los que se puede llegar con el MDZ y el morfi y aguantar como un campeón...

[Rivotril]

Sabeis cual es el problema???Q como esta tia no tiene ni puti pues ya nos da miedo cualquier cosa que dice; de todas formas no era para comenzar una perfusion continua despues para mantener la sedacion: simplemente era ponerle una ampolla de dormicum asi porque el pte estaba mal; que esta claro que el paciente va a morir porque de alli pocos salen pero eso es una cosa y otra muy diferente es esto: hoy he pasao x alli antes de entrar a currar y mi compi me ha comentado que le pusieron otro 15min antes a mi personalemnte me parece demasiado. El problema es q alli no hay protocolo de nada y las sedaciones ya no son lo que eran desde que paso lo del Severo Ochoa.

Tb os digo que aqui de paliativos nanai de la china eh? venga pruebas, sangre, NTP, quimioterapias..........sin parar y eso tampoco me parece normal. Personalemnte creo que un paciente de estas caracteristicas deberia morir tranquilo y sin tecnicas invasivas.....Claro que el problema ppal esq los resis estan perdidos y no tienen a quien acudir

[FOSTER]

Hola

Primero, me sorprende que midazolan (accion corta) sea la sedacion mas idonea para un paciente terminal...

Segundo, me gustaria saber si un hospital agudo es el mejor sitio para pacientes terminales...

Tercero, el trato despectivo deberia ser tratado en la forma que se merece. Por cada vez que te trate de forma despectiva, informe detallado, que quede registrado. Probablemente no pase de ahi. Pero si se acumulan los incidentes archivados, veras que gracia le hace al hospital una demanda como responsable de acoso psicologico. Por no decir que en caso de demanda de algun paciente pueden sacarse a relucir y decir que el ambiente de trabajo no era propiciatorio para que las enfermeras elevasen preocupaciones sobre tratamientos no ortodoxos, por usar un eufemismo...

Cuarto, un enfermero se puede negar a dar una medicacion si considera que es perjudicial para el paciente. Pero no se trata de cerrarse en banda y decir, yo paso, si quieres se la pones tu...En caso de negarse a un tratamiento determinado se debe de iniciar "la cadena de mando". Es decir, si te niegas a tratar a un paciente de tal forma, tienes que documentar por que te niegas y que acciones tomas para corregir o aclarar la situacion. Si por ejemplo tienes una orden de un residente, has de contactar tanto al residente mismo como a tu supervisor inmediato como al supervisor del residente (residente jefe o adjunto) en caso de que el originario de la orden insista en la misma, incluso ejecutandola el mismo.

Otra cosa interesante es ver ordenes tan "sorprendentes" como calmante si dolor o midazolam si disnea


como estaba el paciente? cual eran los sintomas de la agitacion?

[Rivotril]

Foster: y no estaba presente en este caso; solo se que era un paicente de edad avanzada; cea de pulmon grado IV con mtx cerebrales y demas....yo el tiempo que estuve en onco SIEMPRE que habia disnea poniamos 1amp de morfina iv o 1/2 sc, dependiendo del tratamiento pautado igual que para el dolor proque son paciente que otro tipo de calmantes son como un caramelo; no les hace nada.

El problema viene cuando dicho paciente comienza a estar hemodinamicamente inestable y a esta medico (por llamarla algo) en cuenstion decide ponerle un chute de dormicum (ni para presedacion ni nada de nada) y al los 15min mas o menos decide ponerle otro, ahi es cuando mi compañera se nego alegando que ella no lo ponia porque consideraba que ponia en peligro la vida del paciente (murio ese mismo dia igualmente pero aun asi que yo sepa la eutanasia esta prohibida hoy dia en España) porque una cosa es que pongas una sedacion para que el paciente muera tranquilo y sin dolor y otra muy diferente es adelantar la muerte.

Mi compañera hablo con la supervisora de enfermeria pero como sabras el respaldo que tenemos los de" las bajas esferas" no les importa a nadie y ahi se quedo la cosa.

Tambien estoy de acuerdo contigo en que un hospital de agudos no es el mas indicado para pacientes terminales, el problema viene cuando los pacientes que ingresas (procedentes de la Urgencia por recaida etc...) sus medicos en cuestion creen que pueden salvar la vida a todo el mundo y como los familiares se aferran a un clavo ardiendo....pues ya sabes..mal por un lado y por otro...ha habido casos de pacientes que han estado 3 meses y mas porque la familia no se queria ir a un centro de terminales y yo he presenciado casos en los que hemos transfundido a paciente que han fallecido a las 2  horas de transfusion ( y habiendo traido sangre de otro hospital por no haber en este).

Son cosas increibles y muy tristes teniendo en cuenta que este hospital lleva a un porcentaje muy alto de la poblacion madrileña y esta tan mal planificado....


Por cierto: el paciente en cuestion no tenia sintomas de agitacion, simplemente estaba agonizando, la pregunta seria que hacia ese paciente que no estaba sedado desde hacia dias

[FOSTER]

Morfina para disnea?? Calmantes para disnea?...

Puedes clarificarme lo siguiente, por favor:

cuantos mg de morphina en una ampolla.
cuanto midazolan en el chute
cual era la justificacion del midazolan
define hemodinamicamente inestable
cual era el estado de resucitacion del paciente, deseos de vida y todo eso...
Cuando habia sido la ultima conferencia familiar y cuando habia sido la fecha de la ultima orden de no resucitar si es que la habia y cual era la justificacion de la misma
cual es tu razonamiento para decir que administrar sedacion equivale a eutanasia.
cual es en tu hospital el cauce de comunicacion de errores, trataminetos erroneos
cual es el rango del medico que prescribe el midazolan en cuestion y cual es la practica de los otros medicos del servicio
cual es en tu parecer la actuacion adecuada

[Rivotril]

Que de preguntas a estas horas Foster!juasjuas

Pues a ver........efectivamente morfina para dolor y disnea: una ampolla contiene 10mg de cloruro morfico.
El chute de dormicum de 5 mg: por dos, en 15min (en el caso de q se hubiera puesto la segunda xk no lo se).
La justificacion deberia preguntarsela al medico porque no lo se: pero no era presedacion, osea q no se q esperaba conseguir con una benzo de accion corta.
A hemodinamicamente inestable me refiero a q el paciente estaba hipotenso, disneico y en malas condiciones (por eso me pregunto yo porque no estaba sedado de antemano)
Los deseos de vida del paciente aqui los llevo la familia (inexplicablemente) este el paciente consciente o no.
Aqui a paciente terminales de grado IV no se les resucita porque estan practicamente muertos.
El cauce de mi hospital no tengo ni idea.
El medico que lo prescribe es una residente de primero que se cree que lo sabe todo pero no duda en decir las cosas de palabra sin escribir nada.
No asemejo la sedacion con la eutanasia ni muxisimo menos pero considero que segun esta el paciente y esas dosis mas saber como esta esta medico me parece suficiente para pensar lo que quiere hacer (que no quiere decir que me equivoque claro).
Y yo personalemtne tb me habria negado a ponerlo, a lo mejor habria hecho mal pero no creo que fuera la mejor solucion: fuera para lo que fuese.

Espero haberte contestado a todo: ya me diras tu parecer

[FOSTER]

Yo sigo sin entender la utilidad de la morphina para la disnea. Es algo asi como, ay ay que me ahogo, anda anda tomate 5mg de morphina y disimula.

La administracion de 10 mg de midazolan esta completamente justificada en un paciente "casi muerto", sedacion paliativa, siempre y cuando este consciente o tenga algun tipo de sintoma de ansiedad o disstres si esta incosciente. Aunque segun lo que ha puesto Lil es el doble de la dosis recomendada. No estoy muy seguro de si la sedacion profunda es aplicable. Por esos terminos en USA se entiende que el paciente esta intubado. De todas maneras, la repeticion de la dosis es aceptable si no se han conseguido los efectos deseados con la primera.

No estoy familiarizado con la gradacion de los pacientes oncologicos, pero me parece bastante irregular el no haber un proceso formal e individualizado para la toma de la decision, maxime en un paciente oncologico terminal.

En efecto el paciente deberia haber sido sedado con anticipacion, probablemente con infusion continua de analgesia y ansioliticos. En caso de sedacion continua, me parece perfecto el midazolan, en caso de bolo intermitente, supondria que lorazepan u otro tipo de sedantes serian mas apopiados. Pero ya digo que no estoy demasiado familiarizado con oncologia.

Entre lineas supongo que el paciente en concreto estaba "activamente muriendo" y que habia orden o "acuerdo tacito" de no resucitar, habria tambien una orden o acuerdo tacito de no progresion terapeutica. En ese caso repito que considero adecuado todo tipo de medidas destinadas a mejorar el confort al final de la vida.

Me da la impresion de que la educacion y la preparacion para el duelo en ese  hospital es bastante pobre y de que no se afronta la "inexorabilidad" de manera adecuada.

El administrar midazolan a un paciente terminal no equivale a matar al paciente ni a eutanasia de ningun tipo. Es completamente legal la administracion de farmacos destinados a mejorar el confort y la dignidad del paciente terminal aunque directamente influyan en la acelaracion del fallecimiento. El paciente muere de cancer no de sobredosis de midazolan ni de nada similar.

No te lo tomes a mal pero el que no conozcas el proceso de registro de errores, discrepancias etc me parece bastante sintomatico del poco interes que el hospital tiene en contabilizar y tratar de evitarlos.

Pero claro, que sabre yo que llevo seis años fuera...

[Lilita]

Morfina para disnea?? Calmantes para disnea?...
Yo sigo sin entender la utilidad de la morphina para la disnea. Es algo asi como, ay ay que me ahogo, anda anda tomate 5mg de morphina y disimula.

C. SÍNTOMAS RESPIRATORIOS.(77)
1. Disnea:(8, 51, 64, 78, 79)
La disnea es una sensación de dificultad para respirar. Al igual que el dolor, es una sensación
subjetiva que implica tanto la percepción de la falta de aire como la reacción del
paciente ante ello. La fisiopatología en pacientes en situación terminal es compleja e implica
muchos factores diferentes, quimiorreceptores periféricos y centrales, centros corticales
y receptores pulmonares.47
Se presenta en el 30-75% de los pacientes con cáncer terminal, con mayor incidencia en
los broncogénicos.48
Es necesario indagar sobre el mecanismo que la produce (linfangitis, derrame pleural,
infiltración alveolar, anemia...), y aplicar tratamiento específico si lo hay.
a. Etiología:
Existen causas de disnea reversible que se producen con una relativa frecuencia, que
conviene resaltar en primer lugar, y que son las debidas a ansiedad/angustia o a retención
de secreciones. Aparte de éstas, las causas más frecuentes de la disnea son:
– Debidas al cáncer:
- Por obstrucción bronquial.
- Invasión pulmonar.
- Síndrome de obstrucción de la vena cava superior.
- Derrame pleural o pericárdico.
- Linfangitis carcinomatosa.
- Ascitis con distensión abdominal.
- Caquexia.
– Debidas al sida:
- Infecciones de vías aéreas altas y bajas intercurrentes.
- Sarcoma de Kaposi pleuropulmonar o laringofaríngeo.
– Secundarias al tratamiento:
- Neumectomía.
- Radioterapia.
- Quimioterapia
- Anemia.
– Secundarias a causas concurrentes:
- Atelectasia.
- Embolia pulmonar.
- Infecciones de repetición.
- EPOC o asma.
- Insuficiencia cardíaca
Medidas exploratorias: Éstas van encaminadas a valorar la etiología del síntoma: observación
de la taquipnea, auscultación, Rx de tórax ante reagudización y fiebre, hemograma,
pulsioximetría si es posible, etc. y a cuantificar la intensidad del síntoma.
Tratar causas reversibles de disnea.
– El tratamiento ideal es tratar la etiopatogenia (infección, tumor, obstrucción, broncoespasmo...)
– Si no es posible, tratar el síntoma en sí.
Existen causas muy comunes con tratamiento específico:
– Derrame pleural (drenaje si no hay contraindicaciones).
– Anemia (transfusión de concentrados de hematíes).
– Obstrucción reversible del flujo aéreo (broncodilatadores, etc.).
– Obstrucción de la vía aérea (radioterapia, laserterapia, corticoides...).
– TEP (anticoagulantes).
– Neumonía (antibióticos).
– Neumotórax a tensión (drenaje).
Las medidas generales para el tratamiento sintomático pasan por los ejercicios respiratorios,
aire fresco en la cara, posición y adaptación funcional, compañía tranquilizadora, consejo,
apoyo psicológico y técnicas de relajación (Capítulo IV).
La oxigenoterapia puede estar indicada, en caso de hipoxemia o baja saturación de oxígeno
en la pulsioximetría, y/o demostración de que mejora el síntoma (64, 80, 81). Es útil generalmente
en la disnea por insuficiencia cardíaca congestiva y en la alteración intersticial. A
veces incluso aunque no haya disnea, pues la hipoxemia puede ser causa de delirium. Si
produce alivio, se puede prescribir oxigenoterapia domiciliaria sin necesidad de gasometría,
especificando que se trata de una indicación paliativa en situación terminal.
b. Tratamiento farmacológico:
– El tratamiento sintomático de elección es la morfina. Morfina oral de liberación normal,
5 mg/4 h, o subcutánea en bolos o infusión contínua 2,5-5mg/4 h. Con dosis de rescate
se debe administrar el 10% de la dosis total cada hora.(51). En pacientes que la
tomaban como analgésico, se aconseja aumentar incluso un 50% para controlar la disnea.
La morfina oral no altera los valores gasométricos ni los de la función pulmonar.
– Corticoides: Prednisona (10-40 mg/24 h) o dexametasona (2-4 mg/6-8 ó 24 h) mejoran
la disnea asociada a obstrucción aérea, linfangitis carcinomatosa y el síndrome de
comprensión de cava superior.
– Benzodiazepinas: Su uso sistemático en la disnea no es correcto. Está indicado en disnea
por crisis de pánico o angustia, o con un gran componente ansioso, en cuyo caso
el lorazepam o el alprazolam sublingual pueden ser buenas opciones.
En disnea refractaria al tratamiento puede estar indicada la sedación con midazolam
(Capítulo 5º)
– No olvidar el tratamiento etiológico si es posible

[Lilita]

Os recomiendo que leais el documento de apoyo que puse anteriormente... Es el que usamos nosotros en AP y es el protocolo oficial del SAS... Abarca tanto los aspectos bioeticos, como el tratamiento, como el manejo del duelo o la claudicacion familiar...

Aqui el enlace al proceso completo http://www.juntadeandalucia.es/salud/procesos/procesos.asp?idp=12

[FOSTER]

Entonces es morfina como ansiolitico no? Porque en muchos casos de dysnea con causa fisiopatologica estaria contraindicada...ataque asmatico, depresion del SNC, cor pulmonale...

[Lilita]

Claro... estamos hablando de pacientes paliativos en fase terminal donde se han agotado ya todas las medidas para mejorar la causa de la disnea...
Pero vamos... en el caso que plantea Irene me parece que hay una falta clara de protocolos o desconocimiento... por ambas partes: medicos y enfermeras. Es una pena...

[Lilita]

En mi Centro de Salud, la morfina se pone en parches transcutaneos y rescates en bolo si disnea dolor o agitacion... y el midazolam en bolos ademas de otro ansiolitico de base (haloperidol por ejemplo). La propia familia es la que los administra por via subcutanea a traves de una palometa previa educacion en el manejo y pautas claras... La situacion se reevalua a diario y las veces que haga falta...

[FOSTER]

En mi Centro de Salud, la morfina se pone en parches transcutaneos y rescates en bolo si disnea dolor o agitacion... y el midazolam en bolos ademas de otro ansiolitico de base (haloperidol por ejemplo). La propia familia es la que los administra por via subcutanea a traves de una palometa previa educacion en el manejo y pautas claras... La situacion se reevalua a diario y las veces que haga falta...

Por que parches de morfina en lugar de fentanil?

[FOSTER]

midazolam tambien supongo como rescate no?