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¿Empezamos a investigar? (Leído 8505 veces)

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* 26 de Julio de 2006, 16:03:02 pm
 :notworthy:
Gracias Lil.

No se si habrá ya alguien por este foro...
Primero haremos el grupo de estudio, con los x miembros (incluso varios grupos).
Y después a plantear preguntas,ok????

Espero que vaya adelante. :book1: :book1: :book1:

#1 * 26 de Julio de 2006, 16:41:45 pm
Hola:
Os voy a dejar unos mensajes sobre articulos e info sobre EBE. De importancia los articulos de Alberto Galvez Toro: Fundación Index. Director de Evidentia.



Evidentia 2006 jul-ago; 3(10)

Manuscrito aceptado el 09.12.05

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Evidencias Externas

 

Fallo de rescate: la línea que traspasa el  factor humano

Angel Alfredo Martínez Ques1, Flora Fernández Romero2.
1Supervisor de Área de Formación e Investigación. Complexo Hospitalario de Ourense (España). Coordinador Grupo Gallego de Ourense OEBE, Fundación Index.
2Enfermera Cuidados Intensivos. Complexo Hospitalario de Ourense (España). Miembro Grupo Gallego de Ourense OEBE, Fundación Index.. xixirei@gmail.com
 
 
Cómo citar este documento: Martinez Ques AA, Fernández Romero F. Fallo de rescate: la línea que traspasa el  factor humano. Evidentia 2006 jul-ago; 3(10). En: http://www.index-f.com/evidentia/n10/230articulo.php [ISSN: 1697-638X]. Consultado el

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RESUMEN

     Desde hace algunos años se está utilizando en nuestro medio el concepto "fallo de rescate". Esta revisión es una aproximación, en sus orígenes al concepto.
     Es en los años 90 cuando se introduce el término “failure to rescue”  por Jeffrey H. Silber, investigador de los resultados en la universidad de Pennsylvania. El fallo de rescate se define como el deterioro en la condición de un paciente que hubiera podido ser evitado mediante la precoz intervención de una enfermera que actuara de forma apropiada. Que la seguridad del paciente se ve afectada por el número de enfermeras es una aseveración hoy en día indiscutible. O lo que es lo mismo: un mayor número de horas de cuidados de enfermería por día se asocia a un cuidado mejor para los pacientes hospitalizados. Esto puede decirse de otra manera: las muertes innecesarias son ejemplos típicos de la necesidad de más enfermeras a pie de cama.
 



    Los estudios más recientes siguen mostrando una clara relación entre el personal de enfermería y los resultados de los pacientes, proporcionando una información muy importante. Ligado a las características organizacionales y en estrecha relación con los resultados de enfermería aparece un nuevo concepto: el de “fallo de rescate”. Es en los años 90 cuando se introduce el término “failure to rescue”  por Jeffrey H. Silber, investigador de los resultados en la universidad de Pennsylvania. (Silber et al. 1992).  Implica la identificación de diferencias en la calidad del cuidado examinando los resultados de salud en pacientes de riesgo que obtienen peores resultados tras complicaciones1.

    El fallo de rescate se define como el deterioro en la condición de un paciente que hubiera podido ser evitado mediante la precoz intervención de una enfermera que actuara de forma apropiada2. Aunque el fallo de rescate no puede ser prevenido siempre, una enfermera experimentada y cualificada que pueda identificar síntomas significativos e intervenir es esencial para asegurar unos resultados óptimos para los pacientes críticos y sus familias (AACN, 2002)3.

    Por su parte, Meyer y Lavin siguiendo a Clarke y Aiken definen el fallo de rescate como la falta de habilidad  de un clínico en salvar la vida de un paciente hospitalizado en el transcurso de una complicación (una condición no presente en la admisión, como una hemorragia, por ejemplo). Para “rescatar” a un paciente apropiadamente, la enfermera debe anticiparse a las posibles complicaciones  y reconocer rápidamente los signos que indican que los problemas están comenzando. La vigilancia requiere unos controles frecuentes, e implica la capacidad de analizar la información y de reaccionar a las implicaciones de ese análisis de una manera oportuna4.

    En los Estados Unidos, donde hasta ahora se ha desarrollado mayor investigación sobre este tema, se utiliza como tasa o índice,  englobado en la categoría de eventos adversos, o simplemente como complicaciones del cuidado5.  La medida usada actualmente se obtiene calculando la proporción de los pacientes que mueren entre los que experimenten complicaciones y se piensa que refleja los recursos que diversas instituciones y sus personales dedican a evitarlas. Como indicador se utiliza esta medida para determinar el número de muertes por 1.000 pacientes que se producen por complicaciones específicas  del cuidado durante la hospitalización6. El fallo de rescate es considerado uno de los indicadores de seguridad de pacientes (Patient Safety Indicators: PSIs), obtenidos de  datos automatizados por la AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) Esta medida se basa en los datos de pacientes que han estado al borde de la muerte, los que han tenido una buena curación y los que han sufrido riesgos, estudiados en distintos hospitales. Los resultados generales muestran una relación entre hospitales con niveles de enfermería superior y un menor índice de fallos de rescate. Los datos analizados pueden proporcionar una barrera frente a errores médicos y ser un método para supervisar su tendencia a corto plazo. Los criterios que actualmente se tienen en cuenta son los especificados en las tablas 1 y 2:

Tabla 1. Complicaciones incluidas en la definición de fallo de

rescate.

 

Neumonía
Tromboembolismo pulmonar agudo o trombosis venosa profunda
Sepsis
Fallo renal agudo
Hemorragia gastointestinal/ úlcera aguda
Shock/parada cardíaco
 

Adaptado de: AHRQ quality indicators6
 

     Silber y col., de quién proviene como ha quedado dicho la expresión, estudiaron 16.673 pacientes sometidos a bypass coronario en 57 hospitales. El objetivo del estudio era probar la validez del uso las tasas de complicaciones como indicadores de la calidad del cuidado. Las complicaciones incluyeron la parada cardíaca y respiratoria, la reintervención quirúrgica, la hemorragia, la neumonía, la hipotensión, la trombosis venosa profunda, y el neumotórax7. Los resultados demostraron que la mortalidad y las tasas de fallos de rescate se correlacionan con las características del hospital, en relación con la calidad del cuidado provisto. El hospital con la tasa más alta de mortalidad también tenía una tasa alta de fallo de rescate, sugiriendo que había problemas en la resolución de complicaciones. El fallo de rescate a un paciente puede ser por lo tanto, una medida apropiada del funcionamiento de organización8 . No obstante, hay que reseñar que los factores asociados al fallo de rescate son diferentes de los factores asociados a eventos adversos9. En este sentido, Cote et alt.  publicaron un estudio de casos con incidentes críticos en 90 pacientes pediátricos  en relación con la sedación administrada,  dando como resultado la muerte o una lesión neurológica severa.  Tras el  análisis de los incidentes se determinó que una  mayoría abrumadora de estas muertes era evitable y asociada con  "fallo de rescate" y con no haber proporcionado una vía aérea permeable y  ayuda ventilatoria de una manera oportuna10. Este informe ha servido como advertencia del riesgo que corren los pacientes pediátricos durante la sedación.

Tabla 2. Criterios específicos de exclusión.

 

Pacientes mayores de 75 años
Pacientes neonatales con Categoría diagnóstica importante 15
(MCD 15)
Pacientes trasladados a una unidad de cuidado intensivo
Pacientes trasladados de una unidad de cuidado intensivo
Pacientes trasladados de una unidad de larga estancia
 

Adaptado de: AHRQ quality indicators6
 

    Numerosos estudios de investigación demuestran conexiones entre niveles altos de dotación de enfermeras y bajas tasas de fallo de rescate en hospitales (Aiken et alt. 2002, 2003;  Needleman et alt. 2002;  Silber et alt. 1992;  Silber, Rosenbaum y Ross 1995;  Silber et alt. 2000)1. Según Clarke y Aiken (2003) dos cuestiones se revelan decisivas: por una parte, la vigilancia e identificación oportuna de complicaciones, y por otra, la construcción o gestión de una respuesta eficaz de las mismas. Las evidencias muestran una probable relación entre una plantilla enfermera más amplia y menor tasa de fallos de rescate, sobre todo en pacientes quirúrgicos, menor mortalidad intrahospitalaria  y una menor duración de las estancias hospitalarias, en pacientes de unidades médicas11-14. Esto puede decirse de otra manera: las muertes innecesarias son ejemplos típicos de la necesidad de más enfermeras a pie de cama15. Que la seguridad del paciente se vea afectada por el número de enfermeras, por tanto, es una aseveración hoy en día indiscutible16.  O lo que es lo mismo: un mayor número de horas de cuidados de enfermería por día se asocia a un cuidado mejor para los pacientes hospitalizados17.

    Hay que señalar  que la mayoría de la investigación realizada se ha centrado en eventos adversos más que en resultados positivos, lo cuál plantea el problema de su magnitud, al existir una mayor probabilidad de que los eventos negativos no queden reflejados en la historia clínica, o en palabras de Needleman que los eventos adversos queden infradocumentados. Por otra parte no todo lo relacionado con esta medida son bondades. El cálculo de la tasa de fallo de rescate ha recibido las críticas de algunos autores18  que han encontrado dificultades de replica motivadas por diferencias de codificación diagnóstica. En este sentido, la tasa sería altamente sensible a las variaciones de codificación de los diagnósticos secundarios.  Según esto, a menos que la codificación sea realizada de forma uniforme, cualquier tentativa de comparar resultados carecería de fiabilidad.

    La identificación de los puntos débiles del sistema y la obtención de  información sobre cómo superarlos facilitará el progreso hacia una mayor seguridad del paciente. Describiendo las opciones para eliminar los fallos de rescate puede ayudar a los hospitales a emprender medidas activas de modo que, cuando ocurra un error, la lesión al paciente sea evitada19. En este sentido existen propuestas como la de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations para incluirlas como estándares de cuidado20. No proveer adecuadamente con enfermeras las plantillas de hospitales dotados de poco personal implica que una gran cantidad de pacientes sufrirán resultados adversos evitables y los pacientes continuarán incurriendo en costes más altos de lo necesario2. 

    A las enfermeras les espera y corresponde un importante papel en esta historia: el de intervenir en la prevención de eventos adversos y que los fallos de rescate sean mínimos. Aunque sabemos que las enfermeras hacemos una contribución importante, no hemos acertado en identificarla. Muchas cuestiones en cuanto al personal de enfermería y los resultados de los pacientes permanecen sin respuesta, principalmente la percepción que tienen estos sobre la experiencia y capacidad de las enfermeras. Ahora y en el futuro, el aumento del uso de evidencias en la enfermería para localizar resultados positivos significa que la enfermería debe reenfocar sus esfuerzos de investigación o aceptar las consecuencias de no entender o documentar alguno de sus más importantes colaboraciones en el cuidado de los pacientes. Llegados a este punto, el fallo de rescate nos descubre o, más bien, señala con el dedo dónde se proporcionan los mejores cuidados.

    Como dice Clarke1, el fallo de rescate es más que el final de una línea, es el comienzo de otra sobre el papel de la enfermería en los cuidados.

Bibliografía


#2 * 27 de Julio de 2006, 01:13:15 am
ISSN: 1697-638X
       
Evidentia 2006 ene-feb; 3(7)

Manuscrito aceptado el 05.09.05

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Cartas al Director

 

La gran dificultad: aplicar las evidencias a los cuidados cotidianos

Mariangela Passalenti1
1 Diplomada en Enfermería por la Universidad de Medicina y Cirugía  de Udine, Italia.

 
Cómo citar este documento: Passalenti M. La gran dificultad: aplicar las evidencias a los cuidados cotidianos. Evidentia 2006 ene-feb; 3(7). En: http://www.index-f.com/evidentia/n7/195articulo.php [ISSN: 1697-638X]. Consultado el
 

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    Durante las dos últimas décadas, determinadas áreas médicas y sanitarias han experimentado un rápido desarrollo. Entre ellas cabe mencionar las siguientes: evaluación de tecnologías médicas, investigación de los servicios de salud, validación de los resultados médicos y de la efectividad de la práctica clínica, análisis de la calidad de la asistencia y otras con denominaciones más sofisticadas que contribuyen a soportar lo que se ha dado en llamar medicina basada en la evidencia (MBE) o su denominación más cercana: cuidados de salud basados en la evidencia o práctica clínica basada en evidencias (PBE)

    Entre las propuestas de la MBE destaca el establecimiento de una poderosa infraestructura tecnológica que sirva de base al intercambio amplio de información en la sociedad. La MBE aporta un marco conceptual nuevo para solucionar los problemas clínicos. En él se aproximan los datos de la investigación clínica a la práctica médica mediante la búsqueda sistemática, evaluación crítica y aplicación de los hallazgos de los estudios científicos a la práctica asistencial cotidiana.

    En la práctica clínica diaria, los profesionales sanitarios se encuentran con la necesidad de tomar decisiones constantemente. Normalmente, estas decisiones parten de los conocimientos aprendidos durante el ciclo formativo, de indicaciones de otros profesionales o de la propia experiencia.  La mayoría de los que necesitan información en salud deben confiar en la revisión de las investigaciones originales como una vía para enfrentar la sobreabundancia de información. Ocupan, entonces, las revisiones una posición clave en la cadena que enlaza los resultados de la investigación en un extremo, con los mejores resultados sanitarios en el otro.

    El primero de los pasos es conocer las necesidades de información del profesional sanitario y elaborar estrategias de búsqueda correctas. Es necesario convertir la necesidad de informacione en preguntas clínicas muy bien definidas, a las que es posible intentar dar una respuesta. A las preguntas genéricas como: ¿qué es la disfagia?, o ¿cómo se maneja  el paciente con las lesiones de decúbito?, no se contestan si no es considerando la complejidad de la propia pregunta, el lugar en el cuál se formula, y el profesional que lo hace.

    Una pregunta típica bien formulada necesita tres o cuatro elementos: el contexto y el tipo de paciente, el tratamiento y la alternativa eventual y, finalmente, el éxito o el resultado. Formulada la pregunta y clarificadas sus dimensiones, la siguiente fase es la búsqueda de la mejor prueba de eficacia disponible en los bancos de datos biomédicos. Una vez recuperada la mejor prueba disponible de la literatura, que puede tener una naturaleza metodológica muy heterogénea -ensayos originales, revisiones sistemáticas, guías clínicas-, la PBE ayuda a realizar una valoración crítica de cuánto se ha publicado. Es necesario hacer un análisis de la literatura para poder establecer la calidad del estudio, la minuciosidad de la información, su aplicabilidad a nuestro paciente, etc. A este punto sigue la fase nada sencilla de la integración de cuanto se aprendió a la nuestra práctica clínica y la evaluación continuada del nuestro funcionamiento profesional (véase la tabla 1).

Tabla 1. Un recorrido por el modelo de la PBE.
 
-Convertirla en preguntas susceptibles de respuesta. (Formular la pregunta)

-Localizar eficientemente la mejor evidencia en: (Buscar la evidencia)

-Evaluar críticamente la evidencia en términos de validez (aproximación a la verdad) y utilidad (aplicabilidad clínica).  (Valoración crítica)

-Aplicar los resultados de la evaluación crítica a la práctica clínica.  (Aplicarla a la práctica)

-Evaluar nuestro rendimiento.
 

    En mi opinión el momento más difícil de la PBE es la aplicación de las evidencias en los cuidados diarios. Una práctica basada en evidencias promueve que nuestras decisiones se basen en la utilización consciente y crítica de la investigación más reciente, sin olvidar la experiencia profesional, las preferencias y valores de los pacientes y los recursos disponibles. Estos elementos se deben situar en un contexto social, político, ético y legal que finalmente debe impulsar la aplicación de la mejor actuación enfermera para un paciente que se encuentra en una situación clínica y personal compleja e intransferible.                           

    En la enfermería, el déficit de actualización se hace más patente que en otras disciplinas sanitarias. Hay multitud de factores que podrían destacarse, entre ellos, la falta de motivación para el estudio, la falta de reconocimiento, las pocas posibilidades de desarrollo profesional y las diferencias  en cuanto  a disponibilidad de medios con respecto a otros profesionales sanitarios. Generalmente nuestras necesidades formativas no están cubiertas porque:

-Los libros de texto en los que basamos nuestro conocimiento científico no están al día.

-Nuestras revistas, no cumplen con rigurosos controles de calidad y la información que nos proporcionan está desorganizada.

    Nuestros conocimientos y la práctica clínica se deterioran si no son continuamente revisados y actualizados atendiendo a las mejores pruebas de que podamos disponer (véase la tabla 2).  Nuestras actuaciones pueden, en determinados momentos, ser erróneas, estar desfasadas o carecer del rigor exigible para poder ser consideradas de calidad.  Podemos fácilmente “hacer lo que no se debe y no hacer lo que se debe”. Estos motivos determinan la necesidad de fundamentar las recomendaciones y la práctica profesional en la evidencia científica o en las pruebas. La enfermería basada en evidencias constituye una estrategia de auto-formación que proporciona los fundamentos para la promoción de un autoaprendizaje crítico y constructivo.

Tabla 2. ¿Cómo mantenerse actualizado?
 
Nuestra práctica clínica puede mantenerse actualizada:

-Aprendiendo cómo practicar EBE nosotros mismos.

-Buscando y aplicando resúmenes de MBE  y EBE elaborados por otros.

-Aceptando protocolos basados en la evidencia desarrollados por nuestros colegas.

-Recomendaciones basadas en la escala de evaluación de la evidencia.
 

     Todos los profesionales a lo largo del tiempo se encuentran en la necesidad de contestar a preguntas que nacen desde la práctica diaria: ¿Es correcto lo que estoy haciendo? ¿Podría hacerlo de otra manera? ¿Hay alternativas a este tratamiento? ¿Cuál es la causa que ha creado este problema? ¿Cómo puedo mejorar mi intervención? ¿Cómo reaccionara la persona a la que doy ayuda? Los enfermeros se encuentran, entonces, frente a dudas, y la duda genera conciencia. La EBE es una estrategia, un método para buscar respuestas a dudas que nacen en la práctica clínica: nos pone en la condición de crear correctamente una pregunta para la cual se puede encontrar una respuesta.



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- Martínez Ques, Ángel Alfredo. Tendiendo puentes y levando anclas [Carrascosa García, MI; García Fernández, FP; Bellido Vallejo, JC; Guevara Sanz, JM; Morcillo Nieto, MC. Tendiendo puentes entre la evidencia y la práctica: estrategias de difusión para mejorar el impacto de la evidencia en la práctica enfermera. Evidentia 2004 ene-abr;1(1). En: http://www.index-f.com/evidentia/n1/11articulo.php]. Evidentia. 2004 abril. Año 1(1). Comentario. [Enlace]

- Carrascosa García, MI; García Fernández, FP; Bellido Vallejo, JC; Guevara Sanz, JM; Morcillo Nieto, MC. Tendiendo puentes entre la evidencia y la práctica: estrategias de difusión para mejorar el impacto de la evidencia en la práctica enfermera. Evidentia. 2004 abril. Año 1(1). Original, artículo. [Enlace]

- Carrascosa García, MI. ¡Sapere aude!. Evidentia. 2005 sept-dic. 2(6). Editorial. [Enlace]

- Martínez Ques, Ángel Alfredo. Enfermería basada en la Evidencia: un activismo plausible para hacer frente a la ignorancia. Evidentia. 2005 mayo-agosto. 2(5). Editorial. [Enlace]

- González Iglesias, María Elena. Interiorizar la EBE, asumir la práctica basada en evidencias. Evidentia. 2005 enero-abril. 2(4). Editorial. [Enlace]

- Herrera Molina, Catalina; Mancera Sánchez, Leticia; García Campos, María de Lourdes. Factores que influyen en el desinterés del personal de enfermería por la educación continua. Desarrollo Científ Enferm. 2004 nov-dic. 12(10):299-303. Original, artículo. [Enlace]

#3 * 27 de Julio de 2006, 01:14:45 am
 :headbang:


ISSN: 1697-638X
 

Evidentia 2005 mayo-agosto; 2(5)

Editorial
 
Reflexiones sobre la práctica

 

Enfermería basada en la Evidencia: un activismo plausible para hacer frente a la ignorancia.

Ángel Alfredo Martínez Ques1
1Supervisor Unidad. Complexo Hospitalario de Ourense, España. Grupo Galego de Revisión. Observatorio EBE.


 
 

Cómo citar este documento: Martínez Ques, Ángel Alfredo. Enfermería basada en la Evidencia: un activismo plausible para hacer frente a la ignorancia. Evidentia 2005 mayo-agosto; 2(5). En: http://www.index-f.com/evidentia/n5/122articulo.php [ISSN: 1697-638X]. Citado el

    A menudo ocurren en puntos distantes del planeta desdichados acontecimientos que remueven las tranquilas conciencias de los ciudadanos. Es el caso del reciente maremoto en Asia, cuyas imágenes perduran en nuestras mentes hiriendo nuestra fibra más sensible. Son situaciones trágicas, de una contundencia súbita que amenaza nuestro esquema de seguridad. Una tragedia, en definitiva, capaz de  promover nuestros mejores anhelos de ayuda, cooperación y solidaridad para con las víctimas. Los profesionales no somos ajenos a estas iniciativas y contribuimos a ello de forma personal. Sin embargo, en los países occidentales, hay un número de defunciones aún mayor provocado por una silenciosa y a la vez dañina ola: la que provoca el desconocimiento o la ignorancia de la evidencia.

     Desde un punto de vista ético, no todas las clases de ignorancia son equiparables. Mientras que algún tipo de ignorancia es aceptable en la medida que es insuperable o porque nos ayuda a asumir nuestra condición humana, no ocurre lo mismo con la ignorancia vencible, o con la ignorancia supina. De esta dice el diccionario de la Real Academia de la Lengua que es la que "procede de negligencia en aprender". Y a la hora de valorar los actos humanos, los filósofos clásicos sostenían que se es más culpable cuanto más voluntaria sea su ignorancia.

     En un reciente artículo afirmaba Palencia1 que "los errores por omisión tienen consecuencias aún más graves que los errores por comisión, y que son responsables de un número elevadísimo de muertes evitables. Si errar es humano, desarrollar medidas para evitar los errores es una necesidad urgente". En nuestro entorno se desarrollan acciones desafortunadas que  podrían haber sido evitadas. Y se producen otras tantas por desconocimiento generalizado acerca de medidas terapéuticas eficaces pero aún no incorporadas al acervo de lo cotidiano. En palabras de la redacción de Evidentia2 un sistema racional debería no sólo conocer y reconocer sus errores, sino proponer medidas para evitarlos, sobre todo cuando las consecuencias pueden ser letales. El mejor antídoto al error por omisión vendrá de la mano de la diseminación de la información, mediante estrategias de Formación Continuada y también, como no, con la actualización y puesta al día, utilizando para ello los resultados que proporciona una práctica basada en la evidencia.

     Frente a las abrumadoras cifras que se manejan, el debate apenas ha llegado a la sociedad y, menos, ha traspasado los asépticos muros de los hospitales. Son los datos estadísticos con los que convivimos día a día y por ello nos resultan tan comunes. La infección nosocomial, constituye  un buen ejemplo de ello, siendo generalizada la idea de ser un efecto adverso ligado a la propia hospitalización. Y lo que es peor aún, acaba siendo considerada por todos como un hecho inevitable. Por el contrario, la evidencia demuestra que el lavado de  las manos3 reduce las infecciones hospitalarias. Se produce una paradoja: la contención del gasto puede conducir al despilfarro. Dicha aseveración puede explicarse con el ejemplo anterior. Un programa específico de lavado de manos cuesta menos que el gasto empleado en tratar las infecciones, cuya eliminación supondría un considerable ahorro. Sin mencionar el coste-beneficio de salvar vidas, cuyo valor es difícilmente cuantificable. El crecimiento exponencial del gasto sanitario es un hecho de sobra conocido. Resulta obligado reconducir el gasto hacia soluciones de probada eficacia. Para ello es necesario superar otra clase de ignorancia: la conjetural. A fin de aprender como mejorar las cosas, asumimos que nuestros problemas son conjeturas que deben ser reemplazadas cuando una alternativa demuestra ser superior en un contexto determinado. La aceptación de este carácter conjetural en el ejemplo anterior tendría una consecuencia: la prioridad del programa de lavado de manos como medida reductora de la infección nosocomial. La aplicación de los resultados de la investigación -o de la ciencia si se prefiere- se convierte en herramienta superadora de la ignorancia conjetural, estableciendo una línea de continuidad. El "descubrimiento" de una nueva evidencia hace que se sustituya la anterior, en un proceso continuo.

     Una novedosa iniciativa que merece ser reseñada es la del Institute for Healthcare Improvement con su campaña salvar cien mil vidas (100k lives)4, favoreciendo la aplicación de seis medidas de eficacia probada. Entre las acciones propuestas cabe citar, por proximidad, las de evitar efectos adversos de los medicamentos y evitar infecciones por catéter venoso. Una iniciativa que habla de corregir la "peligrosidad" de los hospitales, una realidad de la que nadie quiere hacerse eco, pero capaz de prevenir tantos muertos como los provocados por el "Tsunami" en el sudoeste asiático. Y todo tan simple como aplicar la mejor evidencia conocida. Dicha campaña puede considerarse un ejemplo de cómo favorecer el cambio. El otro efecto de dicha iniciativa, además de salvar vidas, es hacer visible una realidad oculta, o más bien silenciada. La campaña posibilita el paso de lo desconocido (la ignorancia) a lo cognoscible. De seguir sus pasos con iniciativas similares, la sociedad reclamará de los profesionales una mayor concienciación del problema. En este proceso, los profesionales están llamados a ejercer de un activismo en pro del modelo de la medicina y la enfermería basada en la evidencia. Un activismo plausible, cercano, sencillo y útil. De pocos medios pero con resultados sorprendentes.

     Por otra parte, de nada sirve una fragmentación de las soluciones. La apuesta activa ha de ser ejercida en todos los niveles del sistema, implicando a clínicos, investigadores, agencias financiadoras, editores de revistas, y cómo no, a los usuarios también, que tienen, como no podía ser de otra manera, la última palabra. La superación de la barrera de la ignorancia enlaza de igual modo con la diseminación de los resultados de la investigación. Si hasta ahora el sistema no ha sido perfecto, algo tendrá que ver el modo en que se ha difundido la investigación. Para ello deben formularse nuevas propuestas para una  transición del papel a la electrónica. Sirva como ejemplo, la meritoria labor del conocido movimiento por el Acceso Abierto a la Literatura Científica. Hace unos pocos años que los premios nobel Richard J. Roberts, Harold E. Varmus5 y otros científicos hicieron un llamamiento  para que el contenido de la literatura científica fuera puesto online con acceso libre a toda la comunidad científica.  Todos los agentes que intervienen en la divulgación científica deben ser conscientes del reto que supone hacer llegar a los clínicos los resultados. La inmediatez y accesibilidad de las fuentes es tanto un objetivo a conseguir como un imperativo ético: el de no asistir impasibles a más muertes por no aplicar los tratamientos efectivos que se conocen.

   El crecimiento de Internet esta cambiando sobremanera la manera a la que se accede a la literatura científica. Como se dice en la "Declaración de Berlín"6, aprobada el 22 de octubre de 2003, por representantes de varias instituciones europeas, convocados por la Sociedad Max Planck: "Nuestra misión de diseminar el conocimiento será incompleta si la información no es puesta a disposición de la sociedad de manera expedita y amplia. Es necesario apoyar nuevas posibilidades de diseminación del conocimiento, no solo a través de la manera clásica, sino también utilizando el paradigma del acceso abierto por medio de la Internet. Definimos el acceso abierto como una amplia fuente de conocimiento humano y patrimonio cultural aprobada por la comunidad científica".

     Una reivindicación7, la del movimiento por el Acceso Abierto a la Literatura Científica, que se plasma a nivel español en unas propuestas concretas como:

-Todos los trabajos con financiación pública a revistas con acceso abierto.

-Las sociedades científicas deben exigir que la titularidad de las cabeceras de las revistas que son sus órganos de expresión sean de su titularidad

-Todas las revistas a Scielo

-Campaña para que los autores de los artículos de investigación retengan el Copyright en una amplia variedad de campos.

-Creación de repositorios en determinadas disciplinas.

     Los repositorios online contienen en un conveniente formato electrónico estándar una versión completa del trabajo científico, incluyendo una copia del permiso para copiarlo, usarlo, distribuirlo, transmitirlo y exhibirlo públicamente, y para hacer y distribuir trabajos derivativos, siempre con el reconocimiento apropiado de la autoría. Los repositorios deben ser apoyados y mantenidos por una institución académica, sociedad erudita, o agencia gubernamental.

     En esta línea, muchas revistas profesionales han iniciado un proceso para llevar el resultado de la investigación de forma asequible, a las enfermeras de base. Como dice Gálvez8 en la primera editorial de la revista Evidentia: "la difusión de un pensamiento crítico basado en la búsqueda y selección de evidencias es condición necesaria para la utilización de esas evidencias, por tanto es preciso un medio que haga posible esta función".

     Si somos capaces de movilizar la solidaridad necesaria para ayudar a seres humanos y zonas desvastadas, por idéntico motivo debemos ser capaces de actuar en nuestro entorno y no ignorarlo. Como enfermeras contraemos una obligación con los pacientes que atendemos: la de ofrecerles los mejores cuidados en un entorno seguro. Para ello, el trabajo de enfermería ha de venir acompañado de espíritu crítico y de un decidido activismo contra la ignorancia persistente. La tarea, en definitiva, no es un cambio de un modelo caduco por uno nuevo, sino tratar el defecto de la ignorancia allí donde extienda su base. Un activismo que proporcione  la razón de ser de la Enfermería basada en la Evidencia y que exige cierto compromiso. De este modo, la EBE consistiría en algo más que en un procedimiento de aprendizaje o una Herramienta correctora de  los efectos perversos del Sistema. Es una apuesta decidida por hacer lo mejor posible,  contando para ello con los resultados de investigación. Por todo ello, la enfermera necesita trasformarse,  de ser mera observadora a ser pieza activa del cambio. Sólo así podremos cumplir nuestro objetivo y prevenir tantas muertes innecesarias.

Bibliogafía

1. Palencia, Eduardo. Como salvar las vidas de nuestros pacientes. REMI. Artículo nº 801. Vol 4 nº 11, noviembre 2004. En. http://remi.uninet.edu/2004/11/REMI0801.htm. [Enlace]

2. Redacción Evidentia. Errores médicos a debate. Evidentia 2004 sept-dic;1(3). En: http://www.index-f.com/evidentia/n3/75articulo.php [ISSN: 1697-638X]. [Enlace]

3. El Lavado de manos reduce las infecciones adquiridas en el hospital.Bandolera, 2000 dic;82-2. En http://www.infodoctor.org/bandolera/b82s-2.html, [Enlace] Traducido por Rafael Bravo Toledo. url original: En http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/band82/b82-2.html [Enlace]

4. Institute of Health Care Improvement. En: http://www.ihi.org/ihi. [Enlace]

5. Richard J. Roberts, Harold E. Varmus, Michael Ashburner, Patrick O. Brown, Michael B. Eisen, Chaitan Khosla, Marc Kirschner, Roel Nusse, Matthew Scott, Barbara Wold INFORMATION ACCESS: Building A "GenBank" of the Published Literature Science, Vol 291, Issue 5512, 2318-2319, 23 March 2001. http://www.sciencemag.org/cgi/content/full/291/5512/2318a [Enlace]

6. Geotrópico. Tomado de http://www.geotropico.org/Berlin-I-2.pdf [Enlace]

7.  Movimiento por el Acceso abierto a la literatura científica. En: http://www.infodoctor.org/bibliotecapublicadelaciencia/activismo.php [Enlace]

8.  Gálvez Toro, Alberto. Aprendemos para avanzar, avanzamos para mejorar. Evidentia 2004 ene-abr;1(1). En: http://www.index-f.com/evidentia/n1/13articulo.php [ISSN: 1697-638X] [Enlace]

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- Redacción Evidentia. Lo que los pacientes deben saber de los servicios de salud: sobre enfermar o morir. Evidentia 2005 mayo-agosto; 2(5). En: http://www.index-f.com/evidentia/n5/116articulo.php [ISSN: 1697-638X]. [Enlace]

- González Iglesias, María Elena. Interiorizar la EBE, asumir la práctica basada en evidencias. Evidentia 2005 enero-abril;2(4). En: http://www.index-f.com/evidentia/n4/101articulo.php [ISSN: 1697-638X]. [Enlace]

- Pedro Gómez, Joan Ernest de; Morales Asencio, José Miguel. La organizaciones ¿favorecen o dificultan? Index Enferm; 2004 primavera-verano, Año XIII(44-45):26-31. [Enlace]

- Gálvez Toro, Alberto. Evidencias en línea: comentarios y resúmenes de evidencias en la Red. Evidentia 2004 sept-dic;1(3). En: http://www.index-f.com/evidentia/n3/81articulo.php [ISSN: 1697-638X]. [Enlace]

- Ramos Alfonso, Rosario. ¿Debemos priorizar el problema de colaboración frente al diagnóstico enfermero durante la hospitalización de una persona?. Evidentia 2005 mayo-agosto; 2(5). En: http://www.index-f.com/evidentia/n5/119articulo.php [ISSN: 1697-638X]. [Enlace]

- Martínez Sánchez, Carmen María. Calidad de la Atención Hospitalaria y dotación de Enfermeras. Index Enferm (Gran) 2003; 42:78-81. [Resumen] [Enlace]

- Gálvez Toro, Alberto. Reducción de la mortalidad en hospitales que prestan cuidados de enfermería de calidad. El Hospital Magnético [Aiken LH, Smith H & y Lke, ET. Lower Medicare Mortality Among a Set hospitals Known for Good Nursing Care. Medical Care, 1994; 32(8):771-787]. Index Enferm (Gran) 2003; 43:80-82. [Resumen] [Enlace]

- Morales Asencio, José Miguel; Morilla Herrera, Juan Carlos; Martín Santos, Francisco Javier; Gonzalo Jiménez, E; Terol Fernández, Javier. La dotación de enfermeras en los hospitales influye sobre la mortalidad de los pacientes, así como sobre la satisfacción en el trabajo y burn-out de las profesionales [Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber JH. Hopital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout and job issatisfaction. JAMA 2002;  28(16):1987-1993]. GCS. 2003 verano. 5(2):56. Revisión crítica de un estudio. [Enlace]

- Aiken, LH; Clarke, SP; Sloane, DM. Hospital staffing, organization, and quality of care: Cross-national findings. International Journal of Quality Health Care. 2002. 14(1): 5-13. Original, artículo.

- Aiken, LH; Smith, H; Lke, ET. [Baja mortalidad médica entre hospitales conocidos por sus buenos cuidados de enfermería] Lower Medicare Mortality Among a Set hospitals Known for Goog Nursing Care.. Medical Care. 1994. 32(8):771-787. Original, artículo.

- Souza, Alina. Equilibrio Numérico y de Distribución de Enfermeros Profesionales en España. Excelencia Enfermera, 2004 sep; 1.[Enlace]

- Major study links shortage to death rates. [Enlace] Consultado el 02 de enero de 2005.
En: http://nursingcenter.com/library/JournalArticle.asp?Article_ID=286929#graph

#4 * 27 de Julio de 2006, 01:16:05 am
 Enfermería Basada en la Evidencia. Cuidando la evidencia vs evidenciando el cuidado

José Ramón Martínez Riera
Enfermero. Profesor Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante.

Correspondencia: José Ramón Martínez Riera. Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante. Ap. 99, 03080 Alicante - España
Manuscrito aceptado el 6.08.2004

Enferm Comun 2005; 1(1):52-56
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Cómo citar este documento
 
 
 
 Martínez Riera JR. Enfermería Basada en la Evidencia. Cuidando la evidencia vs evidenciando el cuidado. Enferm Comun 2005; 1(1). Disponible en <http://www.index-f.com/comunitaria/1revista/1_articulo_52-56.php> Consultado el
 
 

 

 
 Resumen

 

El objetivo de este artículo es presentar una revisión teórica del concepto de Enfermería Basada en la Evidencia (EBE) para determinar su importancia en la práctica enfermera en general y en los cuidados en particular. La EBE como término adoptado de la cultura anglosajona debe ser valorado con rigor y adaptarse a la realidad de nuestro entorno para adquirir el verdadero sentido y dejar de ser tan sólo una moda pasajera.

La dependencia de la práctica enfermera a modelos biologicistas, la medicalización de las organizaciones sanitarias y su escaso interés en investigaciones alejadas del paradigma positivista dificultan la incorporación de pruebas cercanas al conocimiento holístico y a la metodología cualitativa que mejor respuesta dan a las investigaciones de las que obtener los resultados para su incorporación a la actividad de enfermería que limiten o minimicen la variabilidad existente.

Los cuidados se demuestran necesarios e importantes en la respuesta a las necesidades planteadas por los usuarios gracias a la incorporación de pruebas derivadas de investigaciones enfermeras. Más allá de las barreras para la utilización de la EBE, las enfermeras deben pasar a ser activos gestores y creadores del conocimiento científico que aporte pruebas sin sustituir a la necesaria maestría enfermera.

Palabras claves: Enfermería Basada en la Evidencia, Pruebas, Investigación, Cuidados de enfermería, práctica enfermera.
 
 Abstract (Evidence Based Nursing. Taking care of the evidence vs Showing the care)

 

The objective of this article is to present a theoretical revision of the concept of Nursing Based on the Evidence (EBE) to determine its importance in practice nurse in general and in the cares particularly. The EBE as term adopted of the Anglo-saxon culture should be valued with severity and to be adapted to the reality of our environment to acquire the true sense and to stop being only a passing fashion.

The dependence of the practical nurse to biological model, the medical influence in the sanitary organizations and their scarce interest in far away investigations of the paradigm positivist complicate the incorporation of nearby tests al knowledge holistic and to the qualitative methodology that better answer give to the investigations of the ones that to obtain the results for their incorporation to the activity of nursing that limit or they minimize the variability existing.

The cares are shown necessary and important in the answer to the needs presented by the users thanks to the incorporation of tests derived from investigations nurses. Beyond the barriers for the utilization of the EBE, the nurses should pass to be managing assets and creators of the scientific knowledge that contribute tests without replace the necessary mastery nurse.

Keywords: Nursing Based on the Evidence, Tests, Investigation, Cares of nursing, practical nurse.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Introducción

 

Durante los últimos años estamos inmersos en la "moda" y el "deslumbramiento" de la evidencia científica. Todas nuestras actuaciones, opiniones o actividades deben atenerse a la evidencia y enmarcarse en la corriente de Enfermería Basada en la Evidencia (EBE) adaptada de la inglesa Evidence Based Nursing (EBN), que a su vez vienen a ser un mimetismo de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) o de su homóloga inglesa Evidence Based Medicine (EBM). Pero independientemente de la importancia de su manejo e incorporación a la actividad profesional, que abordaré más adelante, quisiera empezar destacando algo tan en apariencia alejado del tema que nos ocupa como es el valor semántico de las palabras que utilizamos para referirnos a la Enfermería Basada en la Evidencia (EBE).

No es la primera y, lamentablemente no será la última vez, que se hace un uso erróneo de términos anglosajones para adaptarlos al castellano, con el consiguiente deterioro no tan sólo de la propia lengua sino de su verdadero significado en la práctica. El término "evidence" en inglés no significa lo mismo que "evidencia" en castellano. Se trata de un término polisémico y por lo tanto equívoco."Evidence" significa prueba, hallazgo y tiene matiz objetivo en inglés, mientras que "evidencia" en castellano tiene matiz subjetivo y significa algo que no precisa demostración desde el punto de vista de quien habla.1

Si consultamos el diccionario de uso del español de María Moliner2 encontramos definida "evidencia" como cualidad de "evidente", algunos de cuyos significados son: claro, fehaciente, incontestable, incontrastable, incontrovertible, incuestionable, indiscutible, indisputable, indubitable, indudable, innegable, irrebatible, irrecusable, irrefragable, irrefutable, axioma, perogrullada, manifiesto, meridiano, natural, notorio, obvio, ostensible, palmario, patente, perceptible... De lo expuesto se puede concluir que el uso de la palabra "evidencia" es opuesta al método científico, ya que se basa precisamente en que nada está tan claro que no pueda ser refutado.

Por otra parte el  adjetivo "científico" intenta calificar a tal "evidencia" como más evidente si cabe, al haber sido obtenida por métodos garantizados como seguros. Pero teniendo en cuenta tanto el efímero alcance de lo científico, como el margen de error intrínseco que conlleva, resulta que la unión de los dos términos, aunque persiga el mutuo reforzamiento, acaba en una contradicción. Porque lo científico nunca será, por definición, evidente y lo evidente no puede obtenerse a través del siempre sujeto a error método científico.3

Pero no es la semántica el único punto de desencuentro con la evidencia. Siguiendo a Poper, defensor de la deducción como único método lógico de inferencia científica, lo que hoy llamamos verdades (evidencias) no son sino hipótesis a la espera de ser falseadas; lo que hoy tomamos por cierto, por evidente, puede dejar de serlo en el futuro. Por su parte en polémica con los llamados epidemiólogos poperianos,4 y basándose en la inferencia bayesiana, existe la posibilidad de asignar probabilidades subjetivas o grados de creencia a las hipótesis de una manera lógica.5 Es por todo ello que la historia de la ciencia nos obliga a ser cautos en las afirmaciones que hagamos.6

 

Evidencia y cuidados de enfermería

 

Según los más prestigiosos organismos internacionales (Task Force Canadiense CTF y US Preventive Services Task Force USPSTF) la evidencia es graduable y su solidez máxima es aquella basada en ensayos clínicos aleatorizados a los que con frecuencia se sacraliza como el único método científico capaz de generar "evidencia". Sin embargo los estudios relacionados con los cuidados con mucha frecuencia se basan en estudios más complejos, desde el punto de vista ético y metodológico, siendo considerados como "alternativos" o contradictorios con el modelo biologicista imperante, por lo que difícilmente cuentan con apoyos para su financiación y realización. Sin querer restar validez a los citados ensayos clínicos aleatorizados, habrá que dejar claro que éstos no garantizan la seguridad, "santidad", no maleficencia ni beneficencia de ninguna técnica, sistema o procedimiento. Además sólo pueden aplicarse a parcialidades de los modelos asistenciales y muy difícilmente a su conjunto.7 Por lo tanto el sueño empirista de tener una guía avalada por datos empíricos para cada una de nuestras prácticas y más aún, para cada una de nuestras organizaciones y modelos, no es más que eso: un sueño empirista8 que nos puede conducir, por otra parte, a "la parálisis del análisis" puesto que se trataría de algo tan irreal como querer extrapolar el dogma de la Santísima Trinidad a ámbitos extrareligiosos.

Hechas pues estas consideraciones, que entiendo imprescindibles y que posiblemente generen controversia, he de aclarar que la denominada Enfermería Basada en la Evidencia, a la que me referiré en adelante, en coherencia con lo apuntado, como Enfermería Basada en Pruebas, puede ser una excelente aportación a la mejora de nuestras prácticas, técnicas y modelos, pero deberemos tener en cuenta que se halla sujeta a poderes sociopolíticos y culturales que no pueden ser obviados ni olvidados a la vez que el sentido común puede, y debe seguir siendo, un buen sustituto en caso de débil evidencia o mejor dicho de falta de pruebas.

Hay que destacar que las disciplinas basadas en la práctica suelen generar un distanciamiento entre los profesionales que investigan y quienes la practican lo que provoca una inadecuada incorporación de los hallazgos obtenidos por los primeros.9 Este es un hecho al que no escapa la enfermería, pero a la que sin duda se deben añadir una serie de condicionantes propios tanto de la práctica como de la disciplina enfermera. El hecho de que Enfermería observe, plantee o sitúe al cuidado como un medio para alcanzar el fin de la curación o de que realmente haga del cuidado el fin mismo de su práctica profesional modificará sustancialmente la realidad de la investigación y de sus consecuentes hallazgos para incorporarlos a la práctica profesional y a la generación de nuevos conocimientos. Más teniendo en cuenta que en el dilema curar-cuidar, el aparente fracaso de la técnica le otorga una nueva dimensión al cuidado.

En este sentido cobra especial importancia la actividad enfermera en tanto en cuanto confluyen en mucha mayor medida que en otros ámbitos las respuestas humanas a problemas de salud reales y potenciales que precisan de una actuación basada tanto en la evidencia como en la experiencia. Dado que ninguna de las dos por separado es suficiente, sin experiencia existe el riesgo de que la práctica llegue a estar tiranizada por la evidencia, ya que incluso una excelente evidencia externa puede ser inaplicable o inapropiada en determinados casos, del mismo modo que sin la mejor evidencia actual, el riesgo es que la práctica quede rápidamente desfasada, en perjuicio del usuario.

En este sentido, si bien Lorentzon apunta que la evidencia en Enfermería es todo aquello que puede contribuir a mejorar la práctica, Estabrooks lo clarifica mucho mejor al distinguir dos tipos de evidencias: las derivadas de la investigación y las no derivadas de la investigación; y entre éstas últimas dos principales: la experiencia y el juicio clínico. Estas son evidencias falibles, correosas, pero insoslayables, que deben ser tenidas en cuenta y saber sobre ellas y por las que, sin embargo, apenas ha mostrado interés la EBE.10

Muchas decisiones enfermeras parecen arbitrarias, altamente variables y sin explicación obvia. Existe una gran variabilidad intraenfermeras e interenfermeras respecto a las observaciones, percepciones, razonamientos, intervenciones y estilos de práctica que trae como consecuencia un marco de trabajo con un alto grado de incertidumbre.11 Así mismo debemos destacar que hay una variabilidad dependiente del entorno y condiciones de trabajo y hay otra variabilidad difícilmente explicable que si fuera consecuencia directa de la arbitrariedad tendería a deteriorar la calidad de los cuidados, produciría un efecto lesivo sobre el crédito profesional y, en definitiva cuestionaría la eficiencia del sistema. Pero la ausencia de variabilidad en la práctica enfermera no es signo concluyente de que se esté desarrollando una buena atención, pues que todos hagan lo mismo puede ser indicativo de que todos estén haciéndolo mal.

Sabemos que los cuidados enfermeros están sujetos a numerosas prácticas inefectivas, porque: o no se realizan dichos cuidados aún estando probado que son efectivos, o se realizan sin estar probada su efectividad, o se realizan a pesar de estar probada su inefectividad. Hay modas, inercias o situaciones que se mantienen o propagan con éxito sin entenderse muy bien por qué. Por el contrario, es manifiesta la escasa repercusión que muchas propuestas, guías o protocolos tienen a pesar de su difusión en medios profesionales de relevancia científica.

Por lo general, cuando no hay pruebas disponibles la enfermera tiende a basar sus decisiones en su exclusiva experiencia con lo que aumenta la posibilidad de error. Las observaciones personales son escasas y no sistematizadas, la memoria es selectiva, las apariencias sesgadas y la mente no elabora comparaciones aleatorizadas entre diferentes problemas. En consecuencia la variabilidad deberá reducirse mediante la incorporación de pruebas obtenidas de la investigación a través de los conocimientos, de las actitudes y de las habilidades o lo que es lo mismo de que las enfermeras sepan qué hacer, que quieran hacerlo y de que sepan cómo hacerlo al tiempo que no existan condicionantes externos "insalvables" que lo "impidan" (sociales, organizativos, etc).

 

Evidencia, investigación y práctica profesional

 

La práctica en apariencia adherida al rigor y ortodoxia científicos, depende en realidad de actitudes personales de la enfermera, motivaciones, estímulos y creencias ligadas a la organización en la que desarrolla su actividad. Y es que la utilización de la investigación no es tanto una cuestión individual como organizacional; existiendo muy pocas descripciones de los roles o de los modelos organizacionales que hayan combinado exitosamente investigación y práctica.13-15 Así encontramos que en las organizaciones sanitarias en general no existe una decidida orientación hacia la investigación de enfermería, ni una concienciación extendida sobre su importancia.16 Del mismo modo existe poco interés tanto de las organizaciones como de los directivos por la utilización de abordajes desde paradigmas distintos al positivista.17-21 Se infravalora lo cualitativo, parte esencial de enfermería, provocando que en muchos casos no se tengan en cuenta y sea muy difícil la puesta en práctica de los hallazgos obtenidos por las enfermeras, dada la visión biologicista y tremendamente medicalizada de las organizaciones sanitarias. Cabe añadir así mismo la tendencia, por parte de políticos y gestores, a contemplar la evidencia como una panacea de la eficiencia económica, al desviar la atención hacia los aspectos dominados por el poder, la elección política e ideológica y las influencias socioculturales. Esto dificulta, sin duda, la mejor actuación enfermera hacia los usuarios en situación personal compleja e intransferible, basada en la utilización consciente y crítica de la investigación más reciente y la experiencia profesional.22

Hay que destacar, como ya he comentado, el hecho de que la práctica enfermera es muy dependiente del medio y de los objetivos de la atención sanitaria que pretende proporcionar. Así nos encontramos con condicionantes propios de la práctica que en unos casos reducen la incertidumbre pero en otros la agravan. El hecho, ya comentado, de la medicalización de los servicios sanitarios conduce a contemplar al individuo como un ser bipolar, dicotómico y asimétrico en el que la biología domina toda la atención enfermera resultando muy difícil realizar una valoración integral, quedando ésta fagocitada y siendo muy difícil darle visibilidad, circunstancias, entre otras muchas, que hacen de la toma de decisiones un proceso inestable e incierto que influye en la consiguiente entropía e incertidumbre asistencial. Y el hecho, no por más conocido menos importante, de que no existen enfermedades sino enfermos y de que no existen problemas sino individuos, familias y comunidades hace que la incertidumbre se torne en variabilidad y en uno de los elementos clave de la toma de decisiones como es la percepción de las consecuencias. Si la percepción de las consecuencias es incorrecta, la probabilidad de una decisión incorrecta aumenta.

La variabilidad descrita ocurre, por lo tanto, porque las enfermeras se ven obligadas a tomar decisiones sobre situaciones muy complejas, bajo circunstancias muy difíciles y con muy poco apoyo. Si a todo lo anterior unimos que la formación superior de los directivos de enfermería es directamente proporcional al interés e incentivación hacia la investigación23,24 y la consecuente incorporación de los datos obtenidos en la práctica enfermera, podremos entender la precaria situación de la investigación de enfermería en muchos lugares.

 

Incorporación de las pruebas a la actividad enfermera

 

Es preciso destacar que la evolución de la enfermería en los últimos 25 años ha hecho posible que sus profesionales pasaran de ser técnicos con funciones y competencias exclusivamente delegadas y sin contenido científico ligadas a la realización de técnicas más o menos complejas, a ser profesionales de la ciencia enfermera con funciones y competencias autónomas, ligadas a la prestación de cuidados requeridos por los usuarios en diferentes etapas vitales alejadas, en muchas ocasiones, de la biología y que introducen un componente clave en las decisiones: las expectativas, las creencias y necesidades del usuario, sus familias y su entorno, que están sujetas al rigor científico que hacen imprescindible un abordaje integral.

La actividad enfermera no queda, por lo tanto y a pesar de lo que pueda parecer dado su entorno medicalizado, alejada del desarrollo del conocimiento holístico25 y de la investigación a través de la etnografía y la fenomenología,26 como elementos cada vez más potentes de la metodología cualitativa que mejor respuesta dan a las investigaciones de las que obtener los resultados -evidencia externa- en equilibrio con el conocimiento derivado de la experiencia profesional -evidencia interna- que permitan prestar unos cuidados basados en pruebas.

En diferentes estudios se pone de manifiesto la importancia de los cuidados enfermeros tanto en la respuesta a las necesidades planteadas por los usuarios como a la eficacia y eficiencia en la organización de los propios servicios27-30 encontrando, en  este mismo sentido, pruebas que ponen de manifiesto la ausencia de variabilidad en la actividad tanto de médicos como de enfermeras en diferentes servicios sanitarios derivadas de sus perfiles disciplinares y en los que se puede comprobar como las enfermeras otorgan menor importancia a los problemas biológicos en favor de problemas relacionados con las respuestas humanas, al contrario de lo que sucede con los médicos. Estas actitudes sin embargo, con parecer razonables, indican una clara deficiencia relacionada con las prioridades que médicos y enfermeras realizan sobre la base de su diferente percepción de salud-enfermedad. Por el contrario y tal como se evidencia en otros estudios la utilización de pruebas mejora sensiblemente la práctica en estos servicios, independientemente, de las preferencias o inclinaciones por razón de pertenencia a colectivos profesionales o disciplinares diferentes,31 lo que pone de manifiesto la importancia de realizar estudios sobre la actividad enfermera que aporten pruebas.

Por todo ello y para poder incorporar pruebas a la actividad enfermera será preciso integrar las contradicciones de la cultura -organizacional, del usuario y del profesional- con pruebas científicas de distinta naturaleza, pero evitando la focalización únicamente en el paradigma científico-tecnológico y favoreciendo una perspectiva holística con la que hoy día se acepta universalmente el ejercicio profesional de las enfermeras. Las enfermeras debemos plantearnos seriamente pasar de ser transmisores pasivos a ser activos gestores y creadores del conocimiento científico al servicio de la salud de la comunidad que precisa de nuestros cuidados allá donde nos encontremos. Las pruebas deben conformar pero nunca sustituir, a la maestría enfermera, porque es esa maestría enfermera la que puede decidir si la información, aún cuando sea de extraordinario interés científico, es realmente aplicable a nuestro usuario individual en relación con su familia y su entorno.

En cualquier caso la incorporación de pruebas por parte de las enfermeras a su actividad diaria está determinada por barreras e instrumentos facilitadores que influirán de manera determinante en su aplicación.32 En la medida en que las acciones facilitadoras vayan inhibiendo o eliminando las barreras se logrará cuidar la evidencia para que, sobre la base de las pruebas obtenidas, seamos capaces de evidenciar los cuidados que nos identifican como enfermeras.

Las pruebas en las que fundamentar la práctica enfermera se basan en el conocimiento, que tal como decía el lexicógrafo y poeta inglés Samuel Johnson "es de dos clases: o conocemos el asunto por nosotros mismos, o sabemos donde podemos encontrar noticias sobre el mismo" (Boswell: Life 1775).

 

Bibliografía

 

1. Manteca González A. Sobre el término evidencia. Evidencia Científica. Lenguaje médico. Medicina Basada en la Evidencia. Aten Primaria 1997; 20 (8): 120.

2. Moliner M. Diccionario de uso del español. Vol I. Madrid: Gredos, 1994: 1244.

3. Miguel García F, Echeverría M, Poza E. Evidencia científica versus estado actual de la cuestión. Aten Primaria 1997; 20 (8): 118-20.

4. Weed DL. On the logic of casual inference. Am J Epidemiology 1986; 123 (6): 965-79.

5. Greenland S. Probability versus Popper: an elaboration of the insuficiencies of current popperian approaches of epidemiologic análisis. En: Rothman KJ, ed. Causal Inference. Chestnut Hill: Epidemiology Resources Inc., 1988; 95-104.

6. Gálvez Ibáñez M. Contra la sacralización de la "evidencia". Aten. Primaria 1997; 2000 (8): 109-10.

7. Tizón JL. ¿Es evidente la evidencia?. Aten. Primaria 2000; 26 (10): 714-6.

8. Clavero J. La investigación bajo sospecha. Quadern CAPS 1991; 15: 55-65.

9. Hardey M. The dissemination and utilization of nursing research. En M. Hardey & A. Mulhall, Nursing Research. Theory and Practice. London: Chapman and may. 1994.

10. Lorentzon M. Citado por Cabrero García J. En: Enfermería Basada en la Evidencia y utilización de la Investigación. Index Enferm 1999; 27: 12-8.

11. Gómez de la Cámara A. Medicina basada en la evidencia. Implicaciones en atención primaria. En Manual de Medicina Basada en la Evidencia. Ed MSD, Madrid 1998; 15-25.

12. Hermosilla Gago T. REMI y Enfermería Basada en la Evidencia: reducir la variabilidad de los cuidados enfermeros. Revista Electrónica de Medicina Intensiva 2003. 3 (11). Dispobible en http://remi.uninet.edu/2003/11/REMIA008.htm (Visitado el 12/05/2004).

13. Retsas A. Barriers to using research evidence in nursing practice. J. Avanced Nursing 2000; 31:599-606.

14. Kajermo K, Nordstrom G, Krusebrant A, Bjorvell H. Barriers to and facilitators of research utilization, as perceived by a group of registered nurses in Swedn.J. Avanced Nursing 1998; 27:798-807.

15. Leighton-Bech L. What is networking? Nurse Res 2000; 7:4-12.

16. Chapman H. Why do nurses not make use of a solid research base? Nursing Times 1996; 92:38-9.

17. Molina JL, Sandin MP. Epistemología y enfermería: paradigmas de la investigación enfermera (y II). Enfermería Clínica 1995; 5:40-52.

18. Jovell AJ, Navarro MD. Evaluación de la evidencia científica. Med Clín 1995; 105:740-3.

19. Bonell C. Evidence based nursing: a stereotyped view of quantitative and experimental research could work against profesional autonomy and authority. J. Avanced Nursing 1999; 30:18-23.

20. Walshe K, Rundall G. Evidence based management: from theory to practice in health care. Milbank Q 2001; 79:429-57.

21. Gálvez A. Práctica clínica basada en la evidencia. Una aproximación bibliográfica. Index  Enferm 1999; 27:54-6.

22. Icart Isern T. Enfermería Basada en la Evidencia. II Mesa Redonda: Gestión de cuidados. II Congreso de Enfermería Comunitaria (Molina, Málaga) 2000. Disponible en www.asanec.org/Congreso/EBE.htm (Visitado el 14/05/2004).

23. McGuire JM. Putting nursing research findings into practice: research utiolisation as an aspect of the management of change. J. Avanced Nursing 1990; 15:614-20.

24. Wilson-Barnet J, Corner J, De Carte B. Integrating nursing research and practice the role of the researcher as teacher. J Avanced nursing 1990; 15:621-8.

25. Kelly J. Evidnce-based care of a patient with a myocardial infarction. Br J Nurs 2004; 13(1):12-8.

26. Richardson LD, Babcock Irvin C, Tamayo-Sarver JH. Racial and ethnic disparities in the clinical practice of emergency medicine. Acad Emerg Med. 2003; 10(11):1184-8.

27. Allison K, Porter K. Consensus on the prehospital approach to burns patient management.Emerg Med J. 2004; 21(1):112-4.

28. Lee A, Hazlett CB, Chow S, Lau FL, Kam CW, Wong P, Wong TW. How to minimize inappropiate utilization of Accident and Emergency Departaments: improbé the validity of classifying the general practice cases amongst the A&E attendees. Health Policy 2003; 66(2):159-68.

29. Speake D, Teece S, Mackway-Jones K. Detecting high-risk patients with chest pain. Emerg Nurse 2003; 11(5):19-21.

30. George S, Read S, Westlake L, Fraser-Moodie A, Pritty P, Williams B. Differences in priorities assigned to patients by triage nurses and by consultant physicians in accidnt and emergency departments. J Epidemiol Community Health 1993; 47(4):312-5.

31. Hodge M, Kochie LD, Larsen L, Santiago M. Clinician-implemented research utilization in critical care. Am J Crit Care 2003; 12:361-6.

32. Martínez Riera JR. Barreras e Instrumentos facilitadores de la Enfermería Basada en la Evidencia. Enf Clínica 2003; 13(5):303-8.

#5 * 27 de Julio de 2006, 01:21:07 am

ISSN: 1697-638X
 
   Evidentia 2005 enero-abril; 2(4)

Manuscrito aceptado el 20.01.05

Interiorizar la EBE, asumir la práctica basada en evidencias

María Elena González Iglesias1
1 Enfermera clínica. Complexo Hospitalario de Ourense.

 Cómo citar este documento: González Iglesias, María Elena.Interiorizar la EBE, asumir la práctica basada en evidencias. Evidentia 2005 enero-abril;2(4). En: http://www.index-f.com/evidentia/n4/101articulo.php [ISSN: 1697-638X]. Citado el

    Algo no va como debería ir o quizá es que queremos ir demasiado deprisa, no lo sé.  O quizá es que somos enfermeras y no olvidemos que a las enfermeras, siempre nos cuesta más conseguir cualquier meta, porque como dice Manuel Amezcua1 "La historia nos ha enseñado que las cosas que tocan a la Enfermería siempre han tenido un coste sobreañadido".

    Hace poco más de un año, leía un texto de Alberto Gálvez2 elaborado para un curso sobre investigación en Enfermería, en el que hablaba de los pasos que había dado la Enfermería española  con respecto a la Enfermería Basada en la Evidencia (EBE). Comentaba que ya se habían pasado las dos primeras etapas que llevaron a la definición de la EBE como "la búsqueda sistemática de una respuesta basada en la investigación, útil y pertinente para la práctica de las enfermeras, pero que considera un enfoque reflexivo e interpretativo que es el que permite hacer uso de los hallazgos de la investigación en la realidad particular de la enfermera".  Decía luego que ahora nos encontramos en la Etapa Aplicada (cómo lograr prestar unos cuidados basados en evidencias) pero adelantaba que es la más compleja de realizar y terminaba con estas palabras: "De qué manera, con los problemas que tienen las enfermeras en las Instituciones, la heterogeneidad de tipología de enfermeras que hay o con la hegemonía médica, vamos a lograr llevar a cabo una práctica basada en evidencias. Las evidencias ya las tenemos ¿cómo las llevamos a la práctica?"

    Si, como bien dice Manuel Amezcua3, la EBE nos propone un cambio de modelo de una Enfermería basada en la obediencia (inscrita en el modelo biomédico) a una Enfermería basada en la (con)ciencia  (modelo de cuidados); si el investigador es quien genera el conocimiento, pero es la comunidad profesional la que tiene que hacerlo práctico utilizando los resultados de la investigación: ¿estamos dando los pasos correctos para hacerlo posible?, o, por el contrario, ¿no estaremos provocando el efecto inverso?

    Me gustaría compartir unas frases que he leído u oído en los últimos meses, servirán como punto de partida para esta reflexión:

    "La rutina inútil... aparta a la enfermera de su cometido como gestora de cuidados para reducirla a la condición de administradora de la burocracia, generalmente generada por otros"3 (Manuel Amezcua en su artículo Mitos y falacias de la investigación en Enfermería).

"...Existe una resistencia a reconocer nuevos discursos, nuevas estrategias, nuevas alternativas. Para una mayoría estas nuevas corrientes son interpretadas como una moda dictada desde el oportunismo de unos pocos y con ello tranquilizan su conciencia hacia la resistencia al cambio"4 (Marta Duran en su artículo ¿Qué he hecho yo para merecer esto? Europa tan cerca y tan lejos).

    "Ser generalista hoy en día  significa la necesidad de tener una formación avanzada o superior, lo generalista ha dejado de ser básico en el sentido de sencillo o elemental..."5 (Carmen de la Cuesta en su artículo Estrategias de futuro para el desarrollo de la Enfermería Comunitaria).

    "Hay mil pegatinas en las hojas del Libro de Tratamientos y en todas partes,  escritas por mis compañeras (enfermeras),  con llamadas y anotaciones relativas al trabajo de otros (médicos) para que les recordemos que tal paciente está sin heparina  o que a tal otro no le han pedido una placa... Pero no hay un solo plan de cuidados actualizado, ni tengo forma de saber qué pacientes tienen curas y mucho menos con qué se le está curando, o qué grado de dependencia tienen. Para eso no les queda tiempo". (Una enfermera de una unidad de hospitalización).

    Efectivamente, las enfermeras españolas (sobre todo las enfermeras clínicas) vivimos una realidad compleja. Durante años, hemos sido formadas (yo diría que entrenadas) para ayudar a otros a curar y para realizar funciones técnicas.  Teníamos muy poca independencia (tan solo aquella que nuestros superiores estaban dispuestos a darnos),  pero a cambio, gozábamos de una posición relativamente cómoda, porque nada era de nuestra absoluta responsabilidad. Sin embargo, en pocos años la situación ha cambiado, tanto que muchas la viven con un rechazo frontal, porque se trata de desmontar todo aquello que tenían tan interiorizado sobre su profesión y buscan excusas para no asumir el cambio.

    Y es que hay cosas que debemos tener en cuenta. La mayor parte de los hospitales de nuestro país se construyeron en las décadas de los 60-70 del siglo pasado y sus plantillas de enfermeras tienen una media de edad que supera, a veces con creces, los cuarenta años. Muchas de estas enfermeras se han formado en las Escuelas de Ayudantes Técnicos Sanitarios (ATS), creadas por aquellos años, en los mismos hospitales en los que luego se han quedado a trabajar, junto a médicos que antes fueron sus profesores. No hace falta que recordemos el tipo de formación que se impartía en aquellas Escuelas. Los centros de salud se encuentran en una situación parecida. Estas enfermeras han tenido que vivir muchos cambios en los últimos tiempos y tienen que seguir asumiendo otros, pero necesitan contar con recursos (formación y motivación-estímulo) para hacerlo porque, recordémoslo, tienen por delante quince o veinte años de vida laboral.

    Por otro lado, todavía son muchas las Escuelas Universitarias de Enfermería (EUE) que tienen un porcentaje elevado de médicos entre sus profesores o, lo que es casi igual, de enfermeras-ATS que entienden la Enfermería como una profesión técnica y/o de servicio al médico. Y no olvidemos que los alumnos de Enfermería van a realizar sus prácticas a nuestros hospitales y centros de salud y aprenden de las enfermeras que allí trabajan.

    Y qué decir de las dificultades que encontramos las enfermeras para entendernos, para hacer un frente común. Las ansias de poder de unos, las distintas formas de entender la Enfermería (que no son tan dispares en el fondo) de otros, están entorpeciendo nuestra evolución y haciéndonos perder líderes, representantes y poder. Miremos sino el ejemplo de las direcciones de EUE: ¿cuántas han pasado de manos de enfermeras a otros profesionales (preferentemente médicos) en los últimos años? Seguro que conocemos más de un caso.

    Con este panorama, no basta con esperar el esfuerzo de las Instituciones para las que trabajamos, de las EUE, de las Asociaciones Profesionales. Todos ellos son importantes pero no únicos. Sin embargo, todas nosotras (las enfermeras) somos necesarias.

    La EBE nos propone dar un giro importante. Para ello es necesario acercar el conocimiento a la comunidad profesional y no veo el modo de hacerlo si no es con formación. Durante años se ha invertido en educar a las enfermeras en metodología de investigación, se les ha enseñado a investigar, pero es ahora cuando empezamos a ver la necesidad de enseñar a utilizar los resultados de la investigación.

    Hace unos meses Carmen de la Cuesta5 citaba el último informe de expertos de Enfermería de la OMS, recordando la necesidad de una estructuración de la carrera  que incluya condiciones para un ejercicio autónomo y una remuneración adecuada, para que los profesionales con educación superior permanezcan en la atención directa. Y terminaba ese artículo con estas palabras: "La educación es la clave, cambia la manera de pensar y por tanto de actuar". Posiblemente esté ahí el quid de la cuestión.



Bibliografía

1. Amezcua A. 25 años y un futuro por delante. A propósito de la integración de la Enfermería en la Universidad española. Index Enferm 2003; XII (40-41):9-10. [Enlace]

2. Gálvez Toro A. Enfermería Basada en la Evidencia. Ponencia: Curso Investigación y Enfermería, Complexo Hospitalario de Ourense. Ourense. 17 de diciembre de 2003.

3. Amezcua A. Mitos, retos y falacias de la investigación enfermera. Rev Rol Enf 2003; 26(9):36-44. [Cuiden]

4. Durán Escribano M. ¿Qué he hecho yo para merecer esto? Europa tan cerca y tan lejos. Rev Rol Enf 2004; 27(10):20-30. [Cuiden]

5. De la Cuesta Berjumea C. Estrategias de futuro para el desarrollo de la Enfermería Comunitaria. Metas de Enferm 2004; 7(2):60-63. [Cuiden]



Documentos relacionados [Cuiden Evidencia] [Cuiden]

- Galao Malo, Roberto; Lillo Crespo, Manuel; Casabona Martínez, Isabel; Mora Antón, Mª Dolores. ¿Qué es la enfermería transcultural? Una aproximación etimológica, teórica y corporativista al término. Evidentia 2005 enero-abril;2(4). En: http://www.index-f.com/evidentia/n4/99articulo.php [ISSN: 1697-638X]. [Enlace]

- García Fernández, Francisco Pedro. Quid pro quo.Evidentia 2004 sept-dic;1(3). En: http://www.index-f.com/evidentia/n3/64articulo.php [ISSN: 1697-638X]. [Enlace]

- Pedro Gómez, Joan Ernest de; Morales Asencio, José Miguel. La organizaciones ¿favorecen o dificultan? Index Enferm; 2004 primavera-verano, Año XIII(44-45):26-31. [Enlace]

- Gálvez Toro, Alberto. Evidencias en línea: comentarios y resúmenes de evidencias en la Red. Evidentia 2004 sept-dic;1(3). En: http://www.index-f.com/evidentia/n3/81articulo.php [ISSN: 1697-638X]. [Enlace]