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Tablón en Blanco. Comunidad Enfermera

CASOS CLINICOS ENFERMEROS (Leído 119335 veces)

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#20 * 12 de Mayo de 2010, 00:19:45 am
No hay truco en lo de la privada. Es una consulta de enfermería privada.


Datos personales:
Juan Madrid López. Hombre de 62 años.
Vamos con la valoración por patrones:
1. Percepción de la salud

Antecedentes personales:
No alergias medicamentosas o alimentarias conocidas.
Diabetes Mellitus tipo II en Tto con Amaryl 4mg cada 12h
HTA (diagnosticado hace 1 año). De momento controlada con la dieta.
Apendicectomizado hace 42 años.

Hace 8 meses que no va al Centro de Salud, sólo a por las recetas de Amaryl.
No va “porque la enfermera y el médico sólo le echan la bronca. Yo no soy un niño y no me tienen que decir qué es lo que tengo que hacer. He llegado a los 62 años, ¿no?”.

La tensión arterial se la toma cada 15 días en una farmacia.
La glucemia capilar se la toma de vez en cuando, una o dos veces al mes o cuando le “da el vahido”, sudoración, mareo. La lleva más o menos bien. Al preguntarle qué cifra es bien nos dice “la tengo entre 150 y 250, aunque a veces está por encima, más de 300 y cuando los vahídos algo menos de 100”.

Considera que tiene buena salud, “aún trabajo y no tengo achaques”.

Fuma 1 paquete de tabaco al día y por la tarde se toma una caña con sus amigos en el bar.

2. Nutrición/metabólico

“No como pasteles, por el azúcar”, la sal no me la he quitado porque no puedo comer la comida tan sosa. No sabe a nada.”

Cuando le preguntamos si hay algo más en lo que se recorte nos dice que “el embutido, para no tener colesterol”.

Bebe dependiendo del día, a veces no llega a una botella (1’5 l) y otros se bebe al menos 3 (4’5 l)

Mide 1’72 cm y pesa 80 kg.

Piel deshidratada, no se administra crema hidratante.
Uñas quebradizas.
Tiene una úlcera en MID, en zona media tibial) circular de 3 cm de diámetro. Es bastante superficial. El lecho de la herida está invadido por esfacelos, piel perilesional seca, con piel de consistencia dura y agrietada. No le duele mucho.
Le apareció hace unos 3 meses. “Al principio era apenas la punta de un alfiler pero creció en pocos días. Me la hice al golpearme con la cama cuando la estaba haciendo. Me la estoy curando desde entonces con “Betadine”. Me hecho todos los días después de ducharme.”

3. Eliminación

Deposiciones de características normales. Defeca todos los días a la misma hora (después de comer)

Orina muchas veces, algunos días con olor y color más fuerte y otros menos.

4. Actividad/ejercicio
Se va andando a la oficina de lunes a viernes (a unos 15 minutos de su casa). El resto de desplazamientos los realiza en coche. No realiza otro ejercicio físico.

Independiente para las actividades instrumentales de la vida diaria. Buena movilidad de articulaciones.

5. Sueño y descanso

Duerme 6 horas por las noches y media hora de siesta. No toma medicación para dormir.
A veces se nota muy cansado sin motivo

6. Cognitivo/perceptivo

No posee problemas cognitivos. Buena memoria. Posee estudios de nivel universitario.
Lleva gafas, aunque “cada vez veo menos”

Desde antes de salirle la herida notó que empezaba a perder sensibilidad en los dedos de los pies. Ahora apenas nota si le pinchamos en cualquier parte del pie y no siente nuestra mano al tocarle.

Hace un mes más o menos que se le duermen las manos y tiene menos sensibilidad en los dedos.

7. Autopercepción/autoconcepto

No tiene problemas de autoestima, bromea sobre cómo atrae aún a las mujeres, se considera “un hombre maduro atractivo”.
Se considera inteligente y sociable y capaz de seguir trabajando.

8. Relaciones/Rol
Se relaciona con los compañeros del trabajo (es contable en unos grandes almacenes).
Tiene un grupo de amigos reducido, son 4, que ve en el bar todas las tardes y a veces van a comer juntos. Algunos fines de semana va a una discoteca donde hay gente de su edad.
Es viudo, su mujer murió hace cinco años por un cáncer. Tiene un hijo que “llama casi todos los días porque vive en una ciudad a 500 km”. “Se preocupa mucho por mí”.

9. Sexualidad / reproducción

Reconoce que mantiene relaciones sexuales esporádicas con mujeres que conoce en la discoteca a la que va. Practica sexo seguro.
No refiere problemas.

10. Adaptación / tolerancia al estrés

Dice llevar una vida tranquila, sin prisas, esperando el momento de la jubilación.
Últimamente le preocupa bastante la herida de la pierna que no se cura. “Tenía que haber consultado antes, pero me da miedo que puedan diagnosticarme “algo malo”

11. Valores / creencias
Es católico, aunque desde que murió su mujer no piensa que ir a la iglesia sirva de algo. “La vida es como es y creer en Dios o no va a cambiar nada”.

Le hacemos un control de la glucemia capilar y obtenemos una cifra de 260 mg/dl. Ha comido por última vez hace 3 horas.
TA: 130/80 mm de Hg.
Pulsos pedios debiles, mantiene buenos pulsos popliteos en ambas extremidades. Los pulsos radiales están conservados.

kimaki

#21 * 12 de Mayo de 2010, 01:03:49 am
Hijo mío, que descripción, pues anda que no hay tajo...
Tú que eres primo de Antonio Arribas Cachá o de los de la metodología que tradujeron en NOC-NIC...??? :wacko: :wacko:
Lo dejo para mañana, que hoy no me da la neurona.
Empezamos Patrón a patrón digo yo???
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#22 * 12 de Mayo de 2010, 02:40:40 am
Lo de ir Patrón a Patrón está muy bien para aprender, pero creo que es mejor verlo en conjunto (para algo la visión holística), te aseguro que te ahorrarás diagnósticos así. Además, nuestro amigo Juan va a evolucionar (incluso dependiendo de cómo lo tratemos) y no vamos a estar valorando todos los patrones cada vz que lo veamos (para eso se inventó la NOC ¿no?).

Consejillo, pensemos que estamos realmente en la consulta ante este cliente y pensemos que problemas tiene y qué pretendemos hacer con cada uno, nos ayudará a priorizar. Interconectemoslos, busquemos las posibles relaciones entre ellos. Un diagnóstico puede ser el origen de otro, si solucionamos el primero solucionamos el otro. ¿Me entiendes?   :ghgh:

El caso es inventado, pero...lo hemos visto tantas veces...y seguiremos viéndolo. :drama:

hope

#23 * 12 de Mayo de 2010, 10:53:57 am
 Empoiezo yo, aunque hoy no tengo mucho tiempo:

 El primero y más importante:  00046 Deterioro de la integridad cutanea r/c Diabetes Mellitus tipo II m/p úlcera en MID

 Los demás podrían ser 00204 Perfusión tisular periférica ineficaz r/c  Diabetes Mellitus tipo II y HTA m/p pérdida de sensibilidad en los dedos del pie D
 
                               00070 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud r/c verbalización del usuario de no querer ir la médico para que no lo regañen m/p hipo-hiperglucemia, lesión en MID que no cura, fuma, bebe.

                                00099 Mantenimiento inefectivo de la salud r/c Diabetes Mellitus tipo II y HTA  m/p hipo-hiperglucemia, lesión en MID , pérdida de sensibilidad en pie D.

                               00122 Trastorno de la percepción sensorial: Tacto r/c Diabetes Mellitus tipo II y HTA mal controladas, m/p pérdida de sensibilidad de pie D.
   
                               00179 Riesgo de glucemia inestable Factores de riesgo: Diabetes Mellitus tipo II mal controlada

 Creo que no me dejo ninguno... Que os parece?


                             
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#24 * 12 de Mayo de 2010, 17:10:15 pm
Quiero matenerme al margen para que el debate no esté mediatizado por mí, al haber iniciado el cas.
Os recuerdo que sí quereis preguntar algo más específico a Juan podeis preguntármelo.
Por otro lado, creo que deberíamos llegar a un consenso sobre los diagnósticos que vamos a usar para continuar el proceso y ver la evolución de Juan.

Una pregunta, tal vez maliciosa o no. ¿Son muchos o pocos diagnósticos para manejar el PAE? ¿Pueden eliminarse o incluirse algunos sin dejar de atender lo mejor posible a Juan? ¿Está realmente relacionado todo con la diabetes como factor etiológico, cuál es el problema principal, la herida?

kimaki

#25 * 13 de Mayo de 2010, 10:37:54 am
¿Son muchos o pocos diagnósticos para manejar el PAE?
Personalmente creo que no es necesario que un pae tenga treinta diagnósticos, lo que es necesario es que esten bien elegidos para que dentro de ellos se defina todo lo necesario.
Ante un pae con muchos diagnósticos, te vuelves loco y al final no se reevalúa correctamente.
¿Está realmente relacionado todo con la diabetes como factor etiológico, cuál es el problema principal, la herida?
El problema principal para mí es la Gestión ineficaz de la propia salud, de la que se deriva todo lo demás.
Elijo el de Gestión ineficaz, porque el de mantenimiento ineficaz se define como la incapacidaz para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la propia salud. Yo no creo que Juan sea incapaz, creo que no lo gestiona bien.
Estoy equivocada o cual es el matiz que no pillo????
Última modificación: 13 de Mayo de 2010, 10:58:17 am por kimaki
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hope

#26 * 13 de Mayo de 2010, 11:11:28 am
 Vaya Kimaki pues puede que tengas razón... Ahora pensándolo mas detenidamente...
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kimaki

#27 * 13 de Mayo de 2010, 11:22:00 am
Los diagnósticos que yo propongo son:

00078 Gestión ineficaz de la propia salud m/p fracaso al incluir el régimen de tratamiento en la vida diaria y elecciones ineficaces para alcanzar objetivos de salud. Este como principal.

NOC Conocimiento: control de la diabetes (1820)
Y dentro de este diagnóstico, en la educación sanitaria trabajo el abuso de sustancias (alcohol+tabaco), el ejercicio físico, la dieta...

00046 Deterioro de la integridad cutánea m/p deterioro del estado metabólico (DM) r/c destrucción de las capas de la piel

NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
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kimaki

#28 * 13 de Mayo de 2010, 11:23:16 am
Vaya Kimaki pues puede que tengas razón... Ahora pensándolo mas detenidamente...
Lo que más difícil me parece a mí son los matices, por eso entre unos y otros me parece difícil elegir. Pero en mi caso, supongo que es por la falta de práctica...
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#29 * 14 de Mayo de 2010, 01:17:17 am
Parece que estamos de asuerdo en que el principal diagnóstico es, como dice, Kimaki:
00078 Gestión ineficaz de la propia salud m/p fracaso al incluir el régimen de tratamiento en la vida diaria y elecciones ineficaces para alcanzar objetivos de salud.
Pero ¿dónde te has dejado el factor relacionado?
A mi modo de ver Hope seleccionó tres diagnósticos que podrían resumirse en el de kimaki:

00070 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud r/c verbalización del usuario de no querer ir la médico para que no lo regañen m/p hipo-hiperglucemia, lesión en MID que no cura, fuma, bebe.

00099 Mantenimiento inefectivo de la salud r/c Diabetes Mellitus tipo II y HTA  m/p hipo-hiperglucemia, lesión en MID , pérdida de sensibilidad en pie D.

00179 Riesgo de glucemia inestable Factores de riesgo: Diabetes Mellitus tipo II mal controlada

Los tres manifiestan una gestión ineficaz de la diabetes. Pero, cuál es el factor relacionado de la gestión ineficaz, ¿la diabetes?
Yo pienso que no, más bien es la falta de información o de la capacidad de Juan para realizar cambios en sus hábitos. Yo elaboraría el diagnóstico como:

00078 Gestión ineficaz de la propia salud r/c déficit de conocimientos, percepción de gravedad (no le da importancia al control de la glucemia) y déficit de soporte social (viudo, vive sólo, no recibe apoyo para cambiar sus hábitos) m/p fracaso al incluir el régimen de tratamiento en la vida diaria y elecciones ineficaces para alcanzar objetivos de salud.
Creo que este diagnóstico, fundamental, nos elimina de un plumazo muchos problemas si lo resolvemos, eso sí, es un diagnóstico que necesita de intervenciones durante mucho tiempo, tenemos que cambiar el modo de vida de nuesto cliente.

Para nosotros está claro que existe este problema, pero ¿para Juan? ¿Cómo le hacemos ver que hay que cambiar los hábitos sin convertirnos en otro "sanitario echabroncas" y que no regrese a la consulta?  :tears:
El otro problema (importantísimo para Juan y motivo de consulta) es:
00046 Deterioro de la integridad cutánea m/p deterioro del estado metabólico (DM) r/c destrucción de las capas de la piel

Tanto Kimaki como Hope habéis decidido relacionarlo con la diabetes, que aunque es la etiología primaria de la que derivan el resto de problemas, quizás no nos sea la más útil para nosotros, pues el control de la diabetes ya lo vamos a manejar con el otro diagnóstico.

Hope sacó a la luz otro diagnóstico importante:
00204 Perfusión tisular periférica ineficaz r/c  Diabetes Mellitus tipo II y HTA m/p pérdida de sensibilidad en los dedos del pie D

Pero quizás no sea necesario mantener un tercer diagnóstico para deja constancia de que existe este problema.
¿Por qué no cura la herida y por qué se ha hecho más grande si era como la cabeza de un alfiler?

Pues eso, creo que deberíamos variar algo el diagnóstico de Deterioro de la integridad cutánea.

Por último, y ya no me enrollo más, siempre nos fijamos en el aspecto físico, pero recordemos que Juan nos ha expresado el miedo que tiene a que la herida que no cura sea signo de la existencia de un cáncer.
¿Deberíamos incluirlo como diagnóstico
00148 Temor r/c falta de familiaridad con la experiencia (herida que no cura) y estímulos fóbicos (miedo a sufrir la enfermedad mortal de su mujer) m/p informes de aprensión e identifica el objeto del miedo
o pensamos que resolviendo la gestión ineficaz de la propia salud eliminando el déficit de conocimientos sobre la diabetes (explicandole el motivo de la no curación) se resuelve ee temor y no necesitamos otro diagnóstico?

kimaki

#30 * 14 de Mayo de 2010, 09:45:09 am
Con la educación sanitaria incluida en el primer diagnóstico, yo creo que se solucionaría el miedo de Juan y el cambio de actitud respecto a los profesionales.
Luego sigo que ahora me reclama el deber.
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kimaki

#31 * 15 de Mayo de 2010, 01:51:34 am
Qué tal va Juan???
Su úlcera, sus glucemias y tensiones, su estado emocional...
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#32 * 15 de Mayo de 2010, 09:24:54 am
Qué tal va Juan???
Su úlcera, sus glucemias y tensiones, su estado emocional...

Pensaba que aún estábamos perfilando los diagnósticos.  :timiderougir-1:

Me viene bien que preguntes por su TA. ¿Por qué se la estamos tomando? ¿sólo por controlar un factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares? ¿Por qué le diagosticaron HTA? ¿Podríamos enmarcar su toma en el PAE que estamos desarrollando?

Ya comenté anteriormente si había posibilidad de incluir la perfusión tisular periférica ineficaz sin necesidad de crearnos otro nuevo diagnóstico para Juan.
Yo pieno quesí. Simplemente afinando la etiología de la evolución mórbida de la úlcera. La falta de aportes (oxígeno y nutrientes) por deterioro de la circulación sanguínea periférica (consecuencia del mal control de la diabetes, que ya tratamos con el diagnóstico de Gestión ineficaz).

Yo, por tanto, limitaría el PAE de Juan a dos diagnósticos enfermeros (el de temor pienso como kimaki que se resuelve con el "gestión ineficaz"):

00078 Gestión ineficaz de la propia salud r/c déficit de conocimientos, percepción de gravedad (no le da importancia al control de la glucemia) y déficit de soporte social (viudo, vive sólo, no recibe apoyo para cambiar sus hábitos) m/p fracaso al incluir el régimen de tratamiento en la vida diaria y elecciones ineficaces para alcanzar objetivos de salud.

00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c alteración de la circulación (microangiopatía diabética) m/p destrucción de las capas de la piel (Ulcera diabética en MID)


Con este factor relacionado podemos incluir como uno de los NOC  Perfusión tisular: periférica,que entre sus indicadores cuenta con la TA, motivo por el que la valoraremos en las visitas de Juan.
Última modificación: 15 de Mayo de 2010, 09:35:01 am por EnfermeroCT
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kimaki

#33 * 15 de Mayo de 2010, 20:15:39 pm
Por supuesto, daba por hecho, que en la Valoración Inicial que le hicimos a nuestro paciente tomamos todas las constantes e incluimos a nuestro paciente en el programa correspondiente. Con las revisiones según el protocolo establecido en nuestro servicio, según las cifras de glucemia y TA.
En la consulta programada del diabético de AP, mensualmente se incluye control de constantes, antropometría, en la revisión del pie diabético: prueba monofilamento (6-12 meses, dependiendo), exploración de pulsos... etc y refuerzo de EpS--> esto por parte de enfermería. Al incluirlo en el programa, el facultativo solicita analítica de control, en la que veremos (entre otras cosas) la función renal. En el caso de algún tipo de problema se pondrá el tto. farmacológico correspondiente. Al inicio: analítica, EKG, revisión fondo de ojo y si procede visita a endocrino.
Yo estoy de acuerdo con los dos diagnósticos. Claro, conciso, sencillo...
Y ahora???
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#34 * 15 de Mayo de 2010, 23:24:57 pm
Me refería a que no "necesitamos" un protocolo si nuestros propios diagnósticos (y ninguno de los dos seleccionados pueden decirnos que no podemos desarrollarlos de forma independiente porque sean problemas de colaboración) nos marcan la toma de las constantes, los pulsos, etc...

Creo que ahora lo que toca sería elegir los NOC, saber que debemos valorar, que creo que deberían ser más de uno para cada diagnóstico y marcarnos objetivos (teniendo en cuenta a Juan).
Kimaki marcó os NOC para ca uno de los diagnósticos:
NOC Conocimiento: control de la diabetes (1820)
NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
¿De dónde surgen los NOC?¿los elegimos en base a la etiqueta diagnóstica (problema), a los factores relacionados (etiología), a las características definitorias (signos y síntomas), a dos de ellos o a los tres?
Si respondemos a esta pregunta deberíamos tener mucha mayor facilidad para localizar los NOC adecuados. Si el diagnóstico está bienformulado, los NOCs nos saldrían solos.


Creo que es importante tener un PAE inicial con el que traajaremos hasta que encontremos cambios durante la evolución. Propongo desarrollar el PAE competo ahora y luego realizaremos los cambios.

kimaki

#35 * 17 de Mayo de 2010, 17:51:30 pm
Creo que es importante tener un PAE inicial con el que traajaremos hasta que encontremos cambios durante la evolución. Propongo desarrollar el PAE competo ahora y luego realizaremos los cambios.

Explícate, a ver, el PAE completo para mí comienza con la Valoración de los Patrones Funcionales según quién quieras... tú a que te refieres???
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#36 * 17 de Mayo de 2010, 18:17:23 pm
Me refiero a tener todo el plan de cuidados elaborado Valoración (La tenemos) Diagnósticos (Los tenemos) Objetivos y resultados (NOC) e intervenciones para lograrlos (NIC) nos faltan.
Se sugirieron unos NOC y NOC pero no teníamoslos diagnósticos definitivos ¿no? Para mí que tenemos el PAE a medias.

kimaki

#37 * 17 de Mayo de 2010, 18:19:42 pm
Ah, vale, ahora lo entiendo...
Entonces eso es lo que falta: NOC y NIC

Yo pensaba que los diagnósticos definitivos eran los que planteamos, los dos.

Ay, madre que me pierdo...
Última modificación: 17 de Mayo de 2010, 18:21:26 pm por kimaki
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kimaki

#38 * 18 de Mayo de 2010, 14:14:25 pm
00078 Gestión ineficaz de la propia salud r/c déficit de conocimientos, percepción de gravedad (no le da importancia al control de la glucemia) y déficit de soporte social (viudo, vive sólo, no recibe apoyo para cambiar sus hábitos) m/p fracaso al incluir el régimen de tratamiento en la vida diaria y elecciones ineficaces para alcanzar objetivos de salud

NOC:
Conocimiento: control de la diabetes (1820)
Conocimiento: control de la hipertensión (1837)
Conocimiento: conducta sanitaria (1805) o Conocimiento: fomento de la salud (1823) Cuál??
Conducta de cumplimiento (1601)
Control de síntomas (1608)
Participación en las decisiones sobre asistencia sanitaria (1606)

¿qué opinais?
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#39 * 19 de Mayo de 2010, 17:03:38 pm
¿De dónde surgen los NOC?¿los elegimos en base a la etiqueta diagnóstica (problema), a los factores relacionados (etiología), a las características definitorias (signos y síntomas), a dos de ellos o a los tres?
Si respondemos a esta pregunta deberíamos tener mucha mayor facilidad para localizar los NOC adecuados. Si el diagnóstico está bien formulado, los NOCs nos saldrían solos.
Yo, personalmente, más por la, aún escasa, práctica que por otra cosa, creo que sí existen unas relacines entre las partes del diagnóstico de enfermería (Problema(P) Etiología(E) y S sintomatología(S)) y los resultados NOC y las intervenciones NIC

En relación a los NOC creo que el diagnóstico nos indica un resultado (o estado) de la NOC principal y que nos lo da la etiqueta diagnóstica (el problema), es decir, debemos vaorar, principalmente el estado del problema. (La etiqueta dignóstica suele expresarse en negativo y la NOC en neutro).Luego lo veremos con nuestro diagnóstico.
Un segundo NOC, no tan principal, pero importante, se puede extrapolar de los factores relacionados (etiología), cómo es el estado, en cada momento, de los factores que generan el problema. En ocasiones coincide con el NOC que obtenemos de la etiqueta.
Este seguno "tipo de NOC" podría invalidar la máxima que nos dice que es recoendable desarrollar un diagnóstico distinto por cada factor relacionado, pues sería en los objetivos y evaluación donde, con diferentes NOC abordaríamos todos los factores relacionados de forma, más o menos, independiente.

Pero las características definitorias (sintomatología) también es importante pues nos guiará en la elección de los indicadores correctos.

Ahora tengo que irme, pero luego pongo los NOC intentando usar este método de trabajo que puede facilitarnos, si no estoy equivocado, la elección de los NOCs. A ver que os parece  :timiderougir-1: