Autor Tema: Guia básica para el tratamiento del paciente quemado  (Leído 7785 veces)   Share 

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Guia básica para el tratamiento del paciente quemado
« en: 05 de Mayo de 2007, 16:09:02 pm »
Fuente: www.quemados.com
Es un trabajo sobre quemados, realizado en la Republica DOminicana.
Lo malo, es que está actualizado a 2005, con las reservas que oc podeis imaginar.
Os puede servir de base, pero no es ninguna panacea.
Os pongo los primeros capítulos, pero son 16. Mejor revisar la web, por las fotos, tablas, dibujos y tal...
 :happy:

CAPITULO UNO
Historia del Tratamiento de las Quemaduras


Fechas Históricas de Mayor Importancia
Antecendentes Históricos en República Dominicana
Futuro del Tratamiento


Referencias [1-4]




Las injurias térmicas, posiblemente sean tan antiguas como el descubrimiento del fuego. Aún mas, los ríos de lava volcánica o los incendios forestales producidos por rayos o los rayos mismos, pudieron ser responsables de quemaduras mucho antes del dominio del fuego por el hombre. Es fácil deducir, que el tratamiento de las quemaduras se desarrolla a través de las épocas paralelo al avance de la medicina y la tecnología médica. Miles de años antes de nuestra era, los apósitos de material vegetal o animal y los ritos mágicos-religiosos dominaron el acto médico antiguo. El tratamiento de las heridas quemaduras se limitaba a la aplicación tópica de diferentes tipos de emplastos, remoción de cuerpos extraños, protección de las heridas con materiales limpios e invocaciones a deidades curativas.
 
 
Papiro de Ebers



Tratamiento de las quemaduras:
Haga una mezcla de la leche de una mujer que haya parido un niño varón, caucho y cabellos de cabra.
Mientras administra esta mezcla diga: Tu hijo Horus es quemado en el desierto. ¿Existe allí algo de agua? No hay agua.Yo tengo agua en mi boca y un Nilo entre mis piernas. He venido a extinguir las llamas




Las fechas históricas de mayor importancia en el tratamiento de las quemaduras, han seguido a los progresos en el campo específico de la cirugía. Cockshott de Edimburgo y colaboradores, describieron diferentes formas de tratamiento de pacientes quemados. La búsqueda de sustancias para colocar sobre las heridas, atravesó por un proceso empírico de prueba-respuesta, hasta que fueron de uso común la leche de cabra, la leche materna humana, miel de abeja, apósitos de papiro, caucho y grasas animales. El médico egipcio Imhotep utilizó miel de abeja para curar heridas hace unos 5000 años. Las culturas indoeuropeas, la griega, la egipcia y las orientales, cada una en su contexto geográfico e histórico, utilizaron estos productos. El tratamiento de ese entonces, consistió en la aplicación de los elementos mencionados para protección de la herida y la conservación de esta en estado limpio (aséptico).

 
Hipócrates, hacia el año 430 a.C., preconizó en sus escritos médicos los objetivos principales del tratamiento de las quemaduras, muchos de los cuales, aún hoy, mantienen vigencia:
Lavar las heridas para mantenerlas limpias, utilizando agua hervida o vino. - Este concepto de lavar las heridas, permanece como un axioma fundamental de las especialidades quirúrgicas.
Evitar la presencia de pus.- Aunque Hipócrates ignoró que el pus es un subproducto de la interacción de microorganismos con un huésped vivo (infección), él observó que su presencia es una complicación ominosa en cualquier herida.
Mantener la herida siempre seca. - La presencia de secreciones en una herida predispone a infecciones y retraso de la cicatrización.
Aplicar apósitos de grasa envejecida de cerdo, resina de pino y grasa de extracto de hulla (Betún).
Aristóteles, mostró interés en la patogénia de las quemaduras al referirse a una observación sobre la etiología de éstas. Explicó que aquellas quemaduras causadas por metales fundidos, cicatrizaban más rápidamente que por otras causas (termocauterización). En el Siglo I, los romanos recomendaban cirugía reconstructiva para liberar bridas pos quemaduras. Pablo de Egina, en el año 700 d.C., en sus escritos de franca influencia greco-romana, recomendó preparaciones emolientes con ingredientes vegetales y metálicos para tratar las quemaduras. Rhazés y Avicena, quienes representaron los criterios médicos prevalecientes en el mundo árabe en los siglos IX y X, recomendaron la aplicación tópica de sustancias refrigerantes que sin duda tenían propiedades analgésicas.

 
Giovanni de Vigo, cirujano del Papa Julio II, en 1514 describió el controversial fenómeno de toxinas presentes en las quemaduras por pólvora. Según datos consignados y recogidos de algunos escritos, parece ser que las quemaduras ocurrían con mayor frecuencia por el manejo poco hábil de la pólvora que por el ataque del enemigo. En 1596 William Clowes publicó  su libro "A Profitable  and Necessary Book of  Observations". Fue el primer libro dedicado con exclusividad al tratamiento de las quemaduras. Este libro, presentado en forma de series de casos, describe el tratamiento de las lesiones que consistía esencialmente en el empleo de las pomadas recomendadas por Ambrosio Paré, quien a su vez la había tomado de fuentes de origen greco romanas.


Fragmento del libro "A Profitable and Necessary Book of Observations" por William Clowes



La cura de cierto hombre quemado por la flama de polvora. Cap.I.




En 1607 el médico suizo Fabricius Hildamus de Basel publicó su libro De Combustionibus en que reconoce tres grados de profundidad en las quemaduras. En 1797 se publica el libro An Essay on Burns (Estudio de Quemaduras) escrito por Edward Kentish, en su época fue el libro más popular sobre el tema. En 1799, Earle señaló el empleo de hielo triturado y agua helada para tratar las quemaduras. Earle sostenía que el hielo era buen analgésico y evitaba el edema local.
 
En el siglo XVIII, se insiste en la suplementación dietética a los pacientes a fin de acelerar la convalecencia. En 1832 el Barón Guilleune Dupuytren, cirujano parisino, clasificó las lesiones quemaduras en seis grados de profundidad. En 1833 Syme propone el empleo del algodón seco para cubrir las quemaduras, en ese mismo año, se convierte en director del primer hospital para quemados de la historia. Este hospital, aún hoy, está de pie en la ciudad de Edimburgo
 
El Cirujano militar escocés Sir George Bellingal, también de Edimburgo, describió en ese mismo año de 1833, la evolución clínica natural de las quemaduras. Todavía hoy nos asombramos de la exactitud con que relató estos eventos. En relación a la muerte temprana, en las primeras 72 horas (muerte por shock hipovolémico irreversible) afirmaba: «El quemado sucumbe por causas que no podemos explicar.» Cuando la muerte ocurría entre los primeros 10 a 12 días reconoció que éstas tenían «carácter febril.» Hoy sabemos que esta muerte sucede por sepsis y fallo multiorgánico. Cuando se refirió a la muerte tardía, aquella que sucede entre la tercera y sexta semana posquemadura, Bellingal afirmaba: «...los enfermos perecen en un estado de debilidad, agotados por la pérdida profusa de materia (masa corporal) y por una extensa superficie supurada.» Este fenómeno corresponde a lo que hoy conocemos como respuesta Hipermetabólica al trauma, catabolismo, desnutrición y sepsis.
 
Las purgas y las sangrías fueron procedimientos de uso común en el mundo médico de mediados del siglo XVIII para tratar todo tipo de enfermedades. Se atribuye al cervecero de Edimburgo, David Cleghorn, el haber observado que estas purgas producían aumento de la tasa metabólica en los pacientes. Los hallazgos de Cleghorn llamaron la atención sobre los efectos hipermetabolicos que producen las quemaduras en los pacientes. También proscribieron las purgas y sangrías como parte del tratamiento de las quemaduras.
 
En 1897 se utilizaron las primeras infusiones de solución salina al 9% por Tommasoli en Sicilia para la reanimación hídrica de una quemadura severa. In 1905 se publicó un artículo en el Journal of the American Medical Association enfatizando la importancia del uso de soluciones salinas durante la reanimación del paciente quemado y del debridamiento e injerto temprano. Este mismo año, Wiedenfeld y Zumbush realizaron escisiones tempranas de la herida (primeros 3 días). Este tratamiento reconfirma el éxito obtenido por Wilms tres años antes mediante la escisión e injertos tempranos.
 
Estudios de investigación llevados acabo por Underhill y asociados en 1921 demostraron que el shock posquemadura resultaba primariamente de pérdida de líquido durante el periodo inicial. Estos investigadores midieron el hematocrito, hemoglobina y cloro sérico en un grupo de 20 víctimas quemados. Esta pérdida de líquidos es secundaria a la translocación de plasma y electrólitos a los espacios intersticiales. Este hallazgo se oponía a las teorías de entonces que establecían la pérdida de líquidos como el resultado de la acción de toxinas. Este estudio fijó las bases para el manejo moderno de la reposición de líquidos y electrólitos y sirvió como plataforma para mas estudios sobre la fisiopatología de las quemaduras.
 
Durante el siglo 19, se utilizaron sustancias como el algodón seco, lana, aceites, ácido pícrico, acetato de aluminio, y ácido tánico. Inicialmente el ácido tánico fue utilizado como coagulante de la herida pero mas tarde (1925) como método para reducir pérdida de liquido y aliviar el dolor local.
 
El manejo de la herida quemadura, en los inicios del siglo 20 involucraba el uso de vendajes empapados de bicarbonato de sodio, salino normal u óxido de zinc. Estos vendajes no se retiraban por 5 días, permitiendo así sobrecrecimiento bacteriano. En el 1934 la solución de nitrato de plata se convirtió en el medicamento de elección para el cuidado de las heridas y ha continuado como agente terapéutico hasta el presente donde su utilización es relegada como acontecimiento histórico más que como aplicación clínica moderna.
 
El advenimiento de las técnicas modernas de escisión mas injerto se inició con el cirujano sueco Reverdin, quien llevó acabo el primer injerto epitelial en 1869. Este hecho, plantó las bases para los injertos modernos de espesor parcial. Previo a la experiencia de Reverdin, los injertos de piel exhibían malos resultados. Los transplantes de piel se realizaban con bisturí. En 1939 se desarrolló el dermatomo con el fin de segar capas mas finas de piel. Este invento encaminó el movimiento hacia la escisión mas injertos tempranos y reducción de la mortalidad en quemaduras.
 
1940 al presente
 
Históricamente, el incendio del Night Club Coconut Grove en 1942, donde se perdieron 492 vidas y otros cientos fueron tratados por quemaduras de diversas severidades, motorizó opinión pública para cambios en los códigos de construcción, diseños con normas de seguridad en los edificios y estándares de protección contra incendios. Este desastre también motorizó las investigaciones en quemaduras, sobre todo,  en su fisiopatología. Los investigadores enfatizaron nuevamente la necesidad de grandes cantidades de líquidos de reanimación lo que propulsó la fórmula de reanimación de Evans en 1952. La fórmula de Evans utilizaba solución salina normal a 1ml x kg x %SCQ mas coloides (sangre total, plasma o expansores tisulares). Esta fórmula fue modificada por el Brooke Army Medical Center al uso de Lactaro de Ringer; 1.5 ml x kg x %SCQ mas coloides a 0.5 ml x kg x %SCQ. Una fórmula mas reciente es la de Formula del Hospital Parkland (Baxter) la cual utiliza solamente lactato de ringer (Lactato de Ringer según Hartmann)  durante las primeras 24 horas.
 
Los avances en el tratamiento de la herida se aceleraron durante la Segunda Guerra Mundial, el conflicto de Corea y de Viet Nam. Como usualmente sucede en las guerras, el gran número de quemados y la severidad de las quemaduras proporcionaron un vasto campo de investigación para el desarrollo de nuevos tratamientos. El desarrollo del dermatomo de Brown es un ejemplo de esta tendencia. Brown fue un prisionero de guerra en la campaña de las Filipinas durante la segunda guerra mundial cuando desarrolló la idea de un dermatomo eléctrico el cual aumentaría la velocidad y la precisión de la toma de injertos. Este dermatomo aún se utiliza hoy.
 
Leidberg, Reiss y Artz enfatizaron que la septicemia era una causa común de mortalidad en las quemaduras. Estudios ulteriores sobre sepsis en quemaduras llevó a investigaciones mas exhaustivas sobre infecciones y al desarrollo de antibióticos tópicos mas efectivos. Muchos de estos antibióticos tópicos son utilizados hoy en día.
 
Los aspectos históricos de las quemaduras no pueden abordarse completamente sin mencionar los increíbles avances obtenidos en la terapia antimicrobiana tópica de las quemaduras. El siglo 20 ha visto el paso del spray de ácido tánico y la violeta de genciana hasta el desarrollo de la sulfadiazina de plata al 0.5% en 1965 y al 1% en la actualidad. Esta fue seguida inmediatamente por el desarrollo del acetato de mafenide. Ambos de estos agentes tópicos se utilizan efectivamente para el control de microorganismos gram positivos y gram negativos.
 
Desde 1940 el tratamiento de las quemaduras ha escalado a grandes pasos, resultando en mayor sobrevivencia y mejorando calidad de vida en las víctimas. En los últimos 30 años la mortalidad por quemaduras severas ha disminuido de manera significativa, esta reducción en la mortadidad y en las secuelas posquemaduras tienen una estrecha relación con los siguientes aspectos:
Avances en la comprensión de la fisiopatología del trauma térmico, del Shock hipovolémico post-quemadura y en el desarrollo de fórmulas de reanimación con soluciones endovenosas para replenar el lecho intravascular.
Avances logrados en el control de infecciones, tanto con el desarrollo de drogas antimicrobianas de uso tópico específicos para tratar quemaduras, como de nuevas drogas antibióticas de uso sistémico y técnicas microbiológicas diagnósticas rápidas y confiables
Avances en el soporte nutricional a la respuesta hipermetabolica de la injuria térmica y en el desarrollo de fórmulas modernas para nutrición clínica.
Aplicación de técnicas quirúrgicas de actualidad, tales como: escisión e injertos tempranos (menos de 5 días posquemadura)
Avances en desarrollo de sustitutos biosintéticos de piel, tanto temporales como permanentes Ej.: Integra®, Biobrane®, Omiderm®, Epifast ®, etc
Énfasis en los aspectos rehabilitatorios y psicológicos de los pacientes, desde el momento del trauma hasta su total reintegración psicosocial.
Implementación del abordaje multidisciplinario en centros de quemados diferenciados, con profesionales especializados y dedicados a tiempo completo al manejo del trauma térmico.


Momentos Históricos Importantes en el Tratamiento de las Quemaduras


Año Evento Histórico
1600 a.C. Imhotep, uso de emplastos de miel de abeja, ritos mágicos religiosos
400 a.C. Predominio de los Criterios de Hipócrates
1 d.n.e. Emplastos de hierbas, remoción de bridas posquemaduras
700 d.n.e Sustancias emolientes, empirismo
900 d.n.e  Sustancias refrigerantes
1596 "A Profitable and Necessary Book of Observation"  Primer libro exclusivo sobre quemaduras por William Clowes
1607 Fabricio Hildamus de Bassel publica el libro "De Combustionibus" Clasifica tres grados de profundidad
1797 Publicación del libro "An Essay on Burns" por Edward Kentish
1832 Dupuytren clasifica las quemaduras en seis grados de profundidad
1833 Primer hospital para quemados, en Edimburgo, dirigido por Syme
1900's Se introduce el concepto de Escisión temprana más autoinjerto
1920's Descripción del fenómeno de translocación bacteriana en quemados
1930's Uso del Nitrato de Plata
1950's Invención del Dermatómo de Brown, Fórmulas de Reanimación
1960's Acetato de Mafenide, Sulfadiazina de Plata, Unidades Especializadas, Personal Especializado, campañas de prevención de quemaduras
1980's Desarrollo de Piel Artificial; Burke y Yannas, apósitos sintéticos
1990's Cultivos de queratinocitos, piel transgénica
Siglo 21 Enfásis en calidad de vida posquemadura, cirugía reconstructiva, rehabilitación, prevención de quemaduras.




Antecedentes en República Dominicana
En la República Dominicana, hacia los años 50’s, las escuelas de medicina instruían que el paciente con 30% de Superficie Corporal Quemada (SCQ) alcanzaba el umbral de cien por ciento de mortalidad, hasta cierto punto, esta cifra fue la verdadera tasa de mortalidad para esta superficie corporal quemada en ese entonces. El tratamiento de las quemaduras se basó en el empirismo y carencia de aval científico. El abordaje a éste paciente se circunscribió al manejo exclusivamente de la herida, a la que se aplicaban aceites, ungüentos diversos, bija (achiote), papas y todo tipo de cataplasmas. No se atribuyó importancia al aspecto de reanimación con Fluidoterapia i.v., ni tampoco al aspecto nutricional. El paciente con una quemadura importante de tercer grado, moría en pocas horas.
 
Cabe destacar que en esa época los pacientes quemados fueron tratados por cirujanos generales, quienes aplicaron las técnicas de tratamientos disponibles. Existe el dato, no confirmado, de que el Dr. Francisco Moscoso Puello fue el primer médico dominicano en aplicar injertos de piel, específicamente sobre una herida quemada. El cirujano pediátrico, Dr. Rafael Miranda y el Dr. Raúl Tavarez trataba pacientes quemados en el Hospital de Niños “Angelita” hoy Hospital Dr. Robert Reid Cabral. Los doctores Félix Goico, Miguel A. Delgado Battle cirujanos, y la anestesióloga Dra. Hilda Khunhart en el Hospital del I.D.S.S. Dr. Salvador B. Gautier. En el “Hospital Dr. William Morgan”, hoy Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar, los pacientes quemados estuvieron a cargo de los Doctores Marení Cabral y Rubén Andujar Pimentel

En 1969 retorna al país, especializado en cirugía plástica y reconstructiva, el Dr. Ivanhoe Báez Comme quien se integra como médico ayudante al servicio de cirugía del Hospital Dr. Salvador B. Gautier. En ese mismo año se hace cargo de los pacientes quemados. El Dr. Báez es el primer médico en utilizar en República Dominicana el antibiótico tópico CF-100 (Sulfadiazina Argéntica 1%) en un paciente quemado, también solución de Nitrato de Plata, el Mafenide (Mafylon®) y la aplicación de la fórmula de reanimación del Brooke Army Hospital.

En los 80´s, se integran al manejo de pacientes quemados, cirujanos generales y cirujanos plásticos egresados de las escuelas de especialidades tanto nacionales como extranjeras. En 1986 se ordena ampliar la planta física del Hospital Dr. Salvador B. Gautier. Bajo las presiones de Sitracode* al Instituto Dominicano de Seguro Social (IDSS) se construye la primera sala hospitalaria exclusivamente dedicada al manejo de pacientes quemados. Además se especializa un equipo médico y paramédico para la atención a estos pacientes.
 
En esa misma década, el Dr. Guaroa Ubiñas Ranville, cirujano plástico, se hace cargo de 4 camas destinadas a pacientes quemados en el Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar. También, en esa misma época, se especializa la primera cátedra de Cirugía Plástica y Quemaduras a cargo del Dr. Ivanhoe Báez Comme en la Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU), hoy esa cátedra está presidida por el Dr. Héctor Andrés Herrand Perdomo, cirujano plástico.
 
En 1991 se inicia la construcción y el equipamiento de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar. Esta institución determina un giro significativo en el manejo de quemados en República Dominicana. Se dedica la unidad al tratamiento de quemaduras severas en adultos, con 10 camas y personal médico y paramédico especializado. Sus primeros directivos son el Dr. Carlos E. de los Santos, médico cirujano general y de quemados y el Dr. Frank Rivas Grullón, médico cirujano general, estos ocupan cargos de Jefe del Servicio Médico y Subdirector Técnico respectivamente.
 
En 1993 la Unidad de Quemados realiza el primer injerto con xenoinjerto (piel porcina) enteramente procesado en el país. Este procedimiento estuvo a cargo del Dr. Alejandro Hernández Pizzoglio quien aplicó técnicas aprendidas en el Instituto del Quemado de Buenos Aires, bajo la dirección del Dr. Fortunato Benáim. La Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar logra integrar un equipo multidisciplinario, menaje médico y técnicas avanzadas de tratamiento como exige el abordaje moderno de éste paciente.
 
*Sindicato Nacional de Trabajadores de la desaparecida Compañía Dominicana de Electricidad (CDE)



 

 Área de cuidados intensivos de quemados de la Unidad de Quemados "Pearl F. Ort" de la Cuidad Sanitaria Hosp. Dr. Luis E. Aybar

Santo Domingo,         República Dominicana
 

 


* La Unidad de Quemados Pearl F. Ort fue donada por el filántropo norteamericano    Sr. Lewis J. Ort  [RIP] de Lavalle Maryland USA
 




Futuro en el Tratamiento de las Quemaduras
El futuro del tratamiento en la República Dominicana, estaría supeditado a reducir los índices de morbi-mortalidad mediante campañas de prevención efectivas a nivel comunitario y nacional, a mejorar el sistema de auxilio en la escena del trauma y transporte de víctimas, a la especialización de más camas de quemados adultas y pediátricas, a la regionalización de los servicios y a la creación de Banco de Piel Humana para el cual aún no existe marco legal*. A nivel universal, el futuro del tratamiento de las quemaduras dependerá de los avances obtenidos para modular, con medicamentos, la respuesta inflamatoria sistémica, deseable, pero capaz de producir daños a la economía, en el desarrollo de sustitutos de piel que provean cierre definitivo y funcional eficaz a aquellos pacientes con mínima disponibilidad de sitios donadores; tales como piel artificial y piel clonada, y en combatir las infecciones, de tal forma, que no sean causa principal de muerte.


*La ley 329-98 sobre Donación y Transplantes de órganos y tejidos  fue aprobada en 1999 luego de publicada la "Guía Básica para el Tratamiento del Paciente Quemado"


Siempre se impondrán nuevos planteamientos para mejorar el tratamiento del paciente quemado, muchos paradigmas que damos hoy como infalibles, mañana serán totalmente falsos. Es pretencioso intentar predecir como sería esta disciplina en 200 años, por así decirlo. Sin embargo, en cualquier época en que se aborde este problema, el manejo multidisciplinario seguirá siendo la piedra angular en el tratamiento de las quemaduras graves.
« última modificación: 05 de Mayo de 2007, 16:15:48 pm por Enfermeva »

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Re: Guia básica para el tratamiento del paciente quemado
« Respuesta #1 en: 05 de Mayo de 2007, 16:09:49 pm »
CAPITULO DOS
Epidemiología y Demográficas


Incidencias de Quemaduras en la República Dominicana
Determinantes de Quemaduras en la República Dominicana
Dosis Letal Media (DL50) y Mortalidad
Avances en el Tratamiento de las Quemaduras


Referencias [5-9]




Incidencia de Quemaduras en República Dominicana

La República Dominicana, a pesar de poseer una economía orientada hacia la industrialización y hacia el nuevo orden globalizante es un país con niveles socioeconómicos bajos. En naciones con características de desarrollo similares a la de la República Dominicana, la proporción de quemaduras por habitantes por año es casi idéntica entre ellos. Para estas regiones del mundo, 0.005% de la población general sufrirá una quemadura por año. Esto significa que en una determinada comunidad, una persona, de cada 200 habitantes, se quemará por año. Este cálculo nos lleva a unas 5000 personas por millón de habitantes. Según el ** último censo poblacional reportado, en República Dominicana, la población es de 8.3 millones de habitantes; por lo que este año sufrirán quemaduras unas 38-39 mil personas. Por fortuna, solamente el 10% (3,800- 3,900) de estas quemaduras serán moderadas o mayores y necesitarán tratamiento médico. La mortalidad para este grupo es de un *18 a 26 %, en el 2002 fallecieron 700 personas por quemaduras en República Dominicana. Las quemaduras como causa importante de morbilidad y mortalidad por trauma, solamente son superadas por los accidentes en vehículo de motor.


 
Incidencia de quemaduras en la República Dominicana:


- 39,000 casos por año.
- 10% demandan algún servicio
- 200 quemaduras graves
- 800 fallecimientos en 2001*
- 1 quemadura por cada 200   
    habitantes por año
-------------------------------------------
*muchos de estos pacientes son declarados muertos en la escena (por electrocución)
---------------------------------------------------
Fuente: Unidad de Quemados Pearl F. Ort, Hospital Dr. Luis E. Aybar, Rep. Dom.
--------------------------------------------------- Distribución geográfica de casos de quemaduras graves en la República Dominicana:


- 14% Región Norte
- 16% Región Sur y Suroeste
- 60% Distrito Nacional y Provincia
   Santo Domingo*
- 10% Región Este.
---------------------------------------------------*La zona del distrito nacional es la zona más densamente habitada de la República Dominicana. Corresponde a la zona metropolitana, poblada por 3.8 millones de personas y polítcamente dividida  en 4 provincias
---------------------------------------------------




El 40% de todas las quemaduras corresponden a las edades menores de 14 años, mientras que a los adultos corresponden el 60% restante. Dos tercios de todas las quemaduras ocurren en el hogar y la mayoría involucra a adultos jóvenes y niños, los adultos jóvenes, en República Dominicana, se queman más comúnmente por electricidad (26%), líquidos inflamables (22%) o explosión del cilindro de gas propano (25%). Los infantes son más frecuentemente escaldados en la casa y en la cocina (86%)*.

* Actualizados a Febrero 2004
  En una serie reportada de 1000 pacientes ingresados en la Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar, entre febrero de 1993 a junio de 1998, se observó que la proporción masculino : femenino fue de 3:1, esta proporción se reduce en ambos sexos a medida que llegan a edades por encima de los 60 años. El 70% de las quemaduras en esta serie ocurrió intradomiciliariamente, el 16% y 14% restantes ocurrieron en el trabajo y en la calle respectivamente.
 Tabla de Promedios Generales

Edad: 33 años (rango 14-105)

Proporción M : F .: 3 :1

Estadía Intra hospitalaria (EIH)  11 días / sobrevivientes

Extensión promedio: 37% SCQ

Sobrevivencia Gral.: 89%

Mortalidad Gral.: 11%

-----------------------------------------------------Fuente: Unidad de Quemados Pearl F. Ort*. Hospital Dr. Luis E. Aybar. Santo Domingo República Dominicana, 2004
 


 


La edad promedio para esta serie fue de 34 años (rango 14 a 105). Como podemos observar, en la República Dominicana frecuentemente se quema un adulto joven, masculino, en edad productiva y dentro de la vivienda. Independientemente de los agentes productores de quemaduras (agentes etiológicos), las causas (determinantes) de quemaduras son sui generis de la cultura dominicana.
 
Causas Determinantes de Quemaduras

Quemaduras eléctricas (27%) - Por esta causa son ingresados entre el 4 y el 8 por ciento de los pacientes en el resto del mundo. En República Dominicana, está causa tiene por común denominador el hurto de electricidad (94% de los casos) asociada a la falta de conciencia colectiva sobre la morbilidad y potencial de producir muerte que tiene la electricidad. El seis por ciento restante esta subdividido entre accidentes laborales (electricistas) y accidentes debido a instalaciones eléctricas defectuosas y a cortocircuitos dentro del hogar.       
 


Escena común en un barrio de Santo Domingo. Personas que se aprestan a conexión ilegal del servicio eléctrico. Note la ausencia de medidas de protección.

 
 

 

Quemaduras líquidos Inflamables (25%). -Gasolina Kerosene, Thinner, Gas oil, etc.

El común denominador de estas quemaduras es el almacenamiento inadecuado de productos inflamables derivados de hidrocarburos. En otras ocasiones, estos accidentes se atribuyen a su manipulación incorrecta, tanto a nivel domiciliario como industrial.

<--------- El almacenamiento y manipulación inadecuados de los derivados de hidrocarburos corresponden a una ocurrencia importante de quemaduras en República Dominicana
 
Quemaduras por explosión de gas propano (22%)- Esta determinante ha ido en ascenso en os últimos 5 años, desde un 17 en 1993a un 22 % de las admisiones en 1997 con  tendencia incresendo en el 1998.

El común denominador asociado a la explosión de gas propano doméstico es la manipulación inadecuada del tanque de gas en el momento de su desconexión / conexión para el rellenado. Otros denominadores son: instalación incorrecta utilizando mangueras de caucho y estufas con perillas defectuosas que permiten escape de gas.

 


Cilindro de 50 lbs. de GPL destinado al uso domiciliario, manipulado por usuarios sin entrenamiento para su llenado en las envasadoras de gas.
 


 

Otras Causas (26%) - Entre estas podemos encontrar víctimas de incendios habitacionales, quemaduras  químicas por "Ácido del Diablo", otros tipos de  quemaduras químicas, escaldaduras (raras en adultos) por frío debido a descompresión brusca de gases  comprimidos Ej.: GPL. Estas determinantes se agrupan un subgrupo general por ser esporádicas y determinates de quemaduras epidemiológicamente no significativas.
 
En la serie reportada de 1000 pacientes, el porcentaje promedio de superficie corporal quemada fue de 29% SCQ. Este dato traduce que las determinantes mencionadas, son causas importantes de morbi-mortalidad. Por definición, una quemadura mayor de 25% de SCQ es considerada como quemadura grave.
 
Mortalidad
Las quemaduras poseen magnitud letal. Esto significa que algunas de ellas constituyen en mortales por necesidad. Por lo tanto, cuando se habla de mortalidad en quemaduras hay que expresarlo en términos de *DL 50 (Dosis Letal Media). La DL50 para los pacientes de la serie Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar de la República Dominicana es de 48%SCQ (DL50 = 48% SCQ) con una mortalidad de 27%, para todas las relativas edad y porcentaje SCQ. Las causas de muerte en esta serie están asociadas a shock hipovolémico irreversible, traumas concomitantes y a complicaciones de una estadía prolongada en una unidad de cuidados críticos.
 Dosis letal media (DL50) para los adultos  < 59 años.  La DL50 es equivalente a un 48%SCQ
 
 Dosis letal media (DL50) para los adultos  > 60 años.  La DL50 es equivalente a un 26%SCQ
 

 





 

Causas de Mortalidad**
Causas  Porcentaje
Fallo Multiorgánico 21.1
Sepsis 17
Arritmias Cardíacas 14
Neumonía Nosocomial 10.2
Insuficiencia Renal 8.3
***Otras 24.2


*
 ***Edema agudo del pulmón, traumas concurrentes, insuficiencia hepática, etc. Avances en el Tratamiento de las Quemaduras
Los avances en el manejo de trauma y quemaduras en las últimas tres décadas han resultado en mayor sobrevivencia y menor morbilidad en las quemaduras mayores. Veinticinco años atrás la tasa de mortalidad de una superficie corporal quemada (SCQ) de 50% en un adulto joven era aproximadamente de 50% a pesar de tratamiento , hoy esa misma superficie quemada tiene una mortalidad de menos de 10%. Diez años atrás, un 70 a 80% de SCQ representaba un 10% de supervivencia, hoy más de un 50% de estos pacientes sobreviven. La mejoría en la sobrevivencia se debe a los avances logrados en la reanimación por líquidos i.v., técnicas quirúrgicas, control de infección y soporte nutricional al trauma  térmico. 
 

* DL50 SCQ = Superficie Corporal Quemada en la cual, según cálculos de regresión lineal, se espera mueran el 50% de los pacientes
** Unidad de Quemados Pearl F. Ort, Hospital Dr. Luis E. Aybar, República Dominicana: 1999-2004

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Re: Guia básica para el tratamiento del paciente quemado
« Respuesta #2 en: 05 de Mayo de 2007, 16:10:27 pm »
CAPITULO TRES
Definiciones


Piel Normal
Funciones de la Piel
Lesión Térmica
Complicaciones de Organos Vitales
Síndrome Posquemadura


Referencias [7, 10-18]


 

Piel Normal
La piel normal es el órgano más extenso del cuerpo, ocupa el 15% del peso corporal y cubre aproximadamente 1.7 m2, en el adulto promedio. Es una estructura biláminal, epidermis y dermis. Cada una aporta funciones específicas a la piel. La función de la piel es compleja: protege de la temperatura, percibe sensaciones y aísla del medio ambiente. De estas dos capas, sólo la epidermis muestra regeneración verdadera. Cuando la piel es dañada seriamente, esta barrera externa es vulnerada, produciendo alteraciones importantes al medio interno.



Dibujo esquemático de la piel normal. Note la característica de profundidad que da a la herida quemadura planos tridimensionales.

Las lesiones térmicas a este órgano producen virtualmente todos los fenómenos observados en el paciente luego de una quemadura. Estos eventos son continuos, sin ningún punto claro de separación y sólo revierten cuando la herida quemadura es eliminada en su totalidad.
 Epidermis- es la capa externa de la piel, y como tal, la primera línea de defensa. Consiste de 5 capas de células, desde fuera hacia dentro:

Estrato córneo

Estrato Lúcido

Estrato Granuloso

Estrato espinoso

Estrato Germinativo

El estrato córneo y el germinativo son los de mayores significado para el tratamiento de las quemaduras.


Dermis- segunda capa y consiste de fibras colágenas y tejido conectivo fibroso. Se llama, también corium o piel verdadera, ya que no se descama.


Subcutáneo- llamada fascia superficial, se adhiere firmemente a la dermis mediante fibras colágenas.
 




Funciones de la Piel
Aunque la piel, usualmente no se obseva como un órgano, sus funciones específicas y vitales
claramente la definen como tal.  Estas incluyen:
Protección Protege al organismo de entidades medioambientales nocivas, incluyendo clima, radiaciones, sustancias tóxicas, etc.
Inmunológicas Asiste en la presentación de antígenos a las células inmunes. la secreción sebácea posee propiedades antimicrobianas, debido a su elevado nivel de ácidos grasos de cadena larga, específicamente el ácido oleico. La piel previene invasión de microorganismos mediante el proceso de descamación de la capa queratínica. 


Líquidos, Proteínas y Homeostasia de Electrólitos
 Previene pérdida excesiva de estos elementos y controla la excreción de agua y electrólitos.
Termorregulación Junta a sus apéndices, previene pérdida de calor, pero también, permite enfriamiento rápido durante el ejercicio físico intenso a través de evaporación de sudor y vasodilatación de capilares dérmicos
Neurosensorial Posee terminaciones nerviosas y receptores, los cuales permiten al sistema nervioso procesar e interpretar información (dolor, tacto, frió y calor) del medioambiente
Interacción Social Cuando intacta, contribuye a ciertas reacciones interpersonales (identificación, atracción sexual, imagen corporal, etc.)
Metabolismo Producción de vitamina D


 




Quemadura o Lesión térmica
Lesión térmica implica, el daño o destrucción de la piel y/o su contenido por calor o frío, agentes químicos, electricidad, energía ionizante o cualquiera de sus combinaciones. Las lesiones térmicas por calor son muy frecuentes y comúnmente asociadas a lesiones inhalatorias. Una lesión térmica por calor involucra el calentamiento de los tejidos sobre un nivel donde ocurre daño irreversible de éstos. La lesión tisular es proporcional al contenido de calor del agente quemante, tiempo de exposición y conductividad de calor de los tejidos involucrados. La piel, termofílica e hidrofílica del humano, posee una alta conductividad específica al calor, con una baja irradiación térmica, por lo tanto, la piel se sobrecalienta rápidamente y se enfría lentamente. Como resultado, el daño térmico persiste luego de que el agente se haya extinguido o haya sido removido.
 
Las causas más usuales de quemaduras son las llamas (flamas) y los líquidos calientes (escaldaduras). En República Dominicana la corriente eléctrica, tanto de alto voltaje (más de 1000 voltios) como de bajo voltaje (menos de 1000 voltios), es agente frecuente de quemaduras. Cuando la fuente de calor es menor de 45°C, los daños tísulares son raros; de 45°C a 50°C, se presentan daños celulares, pero con carácter de reversibilidad, por encima de 50°C, los daños celulares son irreversibles, resultando en desnaturalización de las proteínas tisulares. La temperatura necesaria para producir una quemadura es exponencialmente relativa al tiempo de exposición. Para adultos expuestos a agua caliente, se producirá una quemadura profunda con una exposición de 2 minutos a 50°C (122°F), 20 segundos a 55°C (131°F) y 5 segundos a 60°C (140°F)


Agentes Etiológicos de las Lesiones Termicas


Agentes Físicos Agentes Químicos Agentes Biológicos


1.- Sol y Rayos UV artificiales


2.- Flash, calor irradiado


3.- Líquidos calientes
         (escaldaduras)


4.-Frío por descompresion brusca de gases a presión


5.- Frío por clima


6.- Cuerpos Sólidos   
         (incandescentes)


7.-Fuego directo
        (Flama / llama)


9.- Radiaciones iónicas   
         Radioterapia
         Bomba Nuclear


10.- Electricidad
         Alto voltaje
           Bajo Voltaje
           Directa (CD)
           Alterna (CA)

1.-Ácidos


2.-Álcalis


3.-Medicamentos     
       Urticantes
       Queratinolíticos


4.- Hidrocarburos
      (contacto)


5.- Otras sustancias   
         Cemento
 

1.- Resinas Vegetales


2.- Sustancia irritante 
de origen animal
 




Cuando sobreviene una quemadura mayor, se produce una cascada de cambios fisiológicos, los cuales forman el escenario clínico del paciente quemado; estos trastornos incluyen:
Desbalance hidroelectrolítico: La herida quemadura se edematiza rápidamente debido a los cambios microvasculares, inducidos en forma directa por el calor e indirectamente por la liberación de mediadores químicos de respuesta inflamatoria en la zona de lesión. Esto resulta en pérdida intravascular sistémica de agua, sodio, albúmina y glóbulos rojos. En éste escenario, el desarrollo del shock hipovolémico es inminente al menos que no se restaure el volumen desplazado hacia los espacios intersticiales en forma rápida y adecuada.
Trastornos metabólicos: Estos se evidencian por el aumento del consumo de oxígeno en reposo (hipermetabolismo), pérdida excesiva de nitrógeno (catabolismo) y pérdida pronunciada de masa corporal (desnutrición).
Contaminación bacteriana de tejidos: Los tegumentos lesionados facilitan una zona extensa para la infección superficial o invasión de microorganismos; los pacientes quemados desarrollan compromiso en casi todos los aspectos del sistema inmune, aumentando los riesgos de shock séptico.
Complicaciones de Órganos Vitales
Todos los órganos importantes de la economía están afectados por la injuria térmica. La insuficiencia renal puede resultar de la hipoperfusión o de la necrosis tubular aguda por mioglobina o por hemoglobina desintegrada. La disfunción pulmonar puede ser causada por daño inicial al tracto respiratorio; Humo Tóxico o debido a insuficiencia respiratoria progresiva por edema pulmonar, distrés respiratorio del adulto o bronconeumonía. Las complicaciones gastrointestinales con isquemia del intestino delgado o el estásis iléal, promueven el fenómeno de translocación bacteriana: mecanismo de infección de origen endógeno. El fallo multisistémico y orgánico es un final común que lleva a la muerte tardía (5 a 10 días) a los pacientes quemados.


Síndrome Posquemadura*
El Síndrome Posquemadura se presenta con manifestaciones témpranas (0-5 días) y manifestaciones tardías (más de 5 días). Este síndrome puede ser frenado con una adecuada reanimación con fluidoterapia, control de infección, nutrición y cierre temprano de la herida




Manifestaciones tempranas de 0 a 5 días :::::::::::::  Manifestaciones tardías,  más de 5 días



SIDRA - Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo del Adulto (en niños; SIDRA del Niño)
SIRIS - Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.
FMO - Fallo Multiorgánico o Fallo Orgánico Múltiple. (Fallo Multisistémico)
* Ver Capitulo Trece

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Re: Guia básica para el tratamiento del paciente quemado
« Respuesta #3 en: 05 de Mayo de 2007, 16:11:13 pm »
CAPITULO CUATRO
Clasificaciones


Profundidad
Extensión
Magnitud y Pronóstico
Agentes Etiológicos


Referencias [2, 19-21]




Las quemaduras son heridas que poseen características tridimensionales, esto significa que una herida quemadura presenta en el mismo plano, extensión y profundidad. A esta situación, se puede sumar otra dimensión, caracterizada por cualquier antecedente mórbido del paciente (los antecedente psiquiátricos, la desnutrición y ciertas circunstancias socioeconómicas, como la probreza y deprivación social, se consideran premórbidos). Cuando se unen, extensión, profundidad y antecedentes patológicos previos, el resultado es una patología con magnitudes. La severidad y por tanto el pronóstico, dependerán de la gravedad de éstas tres variables y su interacción en un individuo dado.


Clasificación según la profundidad


Epidérmicas o de 1er. grado– En esta quemadura, solamente está lesionada la capa más superficial de la piel; la epidermis. No hay pérdida de continuidad de la piel, por lo tanto no se ha roto la capacidad protectora antimicrobiana de ésta. Las lesiones se presentan como un área eritematosa y dolorosa. El dolor se debe a la presencia de prostaglandinas en la zona de hiperemia que irrita terminaciones sensitivas cutáneas. Evolucionan hacia la curación espontánea en tres a cinco días y no producen secuelas. Este tipo de quemaduras se produce de forma característica por exposición prolongada al sol; Rayos Ultravioletas A (UVA) o tipo B (UVB) o por exposición brevísima de una llama; Flash. Puede estar acompañada de algún tipo de deshidratación sistémica o de Choque térmico.
 
 
Quemaduras de 1° Grado
No producen secuelas histológicas permanentes
Signo cardinal; Eritema
Síntoma Cardinal; Dolor
Curación espontánea en 5 días
No secuelas
 

Dérmicas o de 2°grado - Estas quemaduras abarcan toda la epidermis y la dermis. En ellas, se conservan elementos viables que sirven de base para la regeneración del epitelio, por lo que es usual que también se denominen de espesor parcial. En este tipo de quemaduras la regeneración es posible a partir del epitelio glandular, Ej.: glándulas sudoríparas y sebáceas o del folículo piloso, incluso cuando existe destrucción de mucho de estos elementos.

 
La quemaduras de 2°grado se subdividen:
Quemadura de espesor parcial superficial. (2° grado Superficial)
Quemadura de espesor parcial profundo, (2°grado Profundo)
2do. Grado superficial o de espesor parcial superficial– Este tipo de quemadura sólo afecta la epidermis y el nivel más superficial de la dermis. Estas quemaduras son comúnmente producidas por líquidos calientes o por exposición breve a flamas. Característicamente, se observan ampollas o flictenas, las cuales constituyen el factor diagnóstico más influyente.

El área de lesión se presenta con aspecto húmedo, color rosado y gran sensibilidad a los estímulos, incluso al aire ambiental. Se conserva el fenómeno de retorno capilar en tiempo normal y cuando se hala del pelo, este levanta una sección de piel.  Estas lesiones curan espontáneamente por reepitalización en 14 a 21 días, dado que no se infecten o no sufran traumas ulteriores, tal como desecación. 

En este grupo, la piel conserva bastante bien su elasticidad normal, por lo que el aumento de presión tisular, secundario al edema e inflamación, rara vez obliga a realizar escarotomías
 

Quemaduras de 2" grado Superficial

Afecta la epidermis y la cama más superficial de la dermis

Las ampollas son el signo más influyente en el diagnóstico

Doloroso al aire ambiental

Blanquean a la presión local

Al halar el pelo, este levanta un sección de piel

Escaroromía no necesaria

Remisión en 14-21 días

Secuela de Despigmentación de la piel
 

Las quemaduras de 2°grado superficial producen como secuela, despigmentación de la piel. Dependiendo de la tendencia racial del individuo, esta despigmentación podría tender hacia la hipo o hipercoloración de la piel afectada. En el caucásico puro, la nueva piel será rosada y en el negro esta será color marrón oscuro. Gran parte de este fenómeno de despigmentación regresará a más o menos su aspecto normal en meses o incluso años. Las quemaduras de 2°grado superficial, si evolucionan de forma natural, no dejarán cicatrización en términos patológicos, como serían cicatrices hipertróficas.


2do. grado profundo o de espesor parcial profundo –Las quemaduras profundas de 2° grado abarcan las capas profundas de la dermis. Estas, comúnmente se asocian a inmersión en líquido caliente o contacto con llamas. De manera característica son de color rojo brillante o amarillo blancuzco, de superficie ligeramente húmeda, puede haber o no flictenas y el dolor podría estar aumentado o disminuido dependiendo de la masa nerviosa sensitiva quemada. El fenómeno de retorno capilar por presión en el  área está disminuido en el tiempo y al halar el pelo, este se desprende fácilmente. Estas lesiones curan de forma espontánea pero muy lentamente, hasta meses, rebasando el tiempo aceptable de tres semanas.

Si en tres semanas, y dependiendo de su magnitud, esta quemadura no cura espontáneamente es posible obtener mejores resultados y reducir la morbi-mortalidad con injertos cutáneos de espesor parcial. Las quemaduras de 2° grado profundo entran en el umbral de lesiones con criterios quirúrgicos. Además de cicatrizaciones hipertróficas, éstas quemaduras son capaces de producir contracturas articulares, llevando a grados variables de disfunciones músculo esqueléticas.

 
 
 
Quemadura de 2° grado Profundo
Afecta la epidermis y las capas más profundas de la dermis
Relativamente dolorosa, depende de la masa de terminaciones nerviosas sensitivas cutáneas quemadas
No blanquea cuando se presiona localmente
Al halar del pelo, este se despende fácilmente
Puede requerir de escarotomías
Si en 21 días no re-epiteliza, se obtienen mejores resultados con debridamiento mas autoinjerto
Deformidades y retracciones cicatriciales groseras
Hipertrofias cicatriciales
 
Quemaduras de 3° Grado o de espesor total –Estas quemaduras son fáciles de reconocer. Comúnmente son producidas por exposición prolongada a líquidos muy calientes, llama, electricidad y a casi todos los agentes químicos fuertes. Su aspecto es blanco o cetrino, carbonizado, con textura correosa o apergaminada. No hay dolor, debido a la necrosis de todas las terminaciones sensitivas del área.  Las trombosis de las venas superficiales son un signo influyente en el diagnóstico

Si se valoran tempranamente (en las primeras horas) se puede percibir olor a “carne quemada”. La piel pierde su elasticidad por lo que si son circulares o se presentan en zonas críticas, ameritarán escarotomías.

Las quemaduras de tercer grado ocupan todo el espesor de la piel y hasta mas profundamente, llegando a quemarse la grasa y la fascia subcutáneas, músculos, tendones periostio y/o hueso

Este tipo de quemadura no regenera y se comporta como un tejido necrótico desvitalizado en su totalidad cuya remoción completa es obligatoria mediante debridamiento quirúrgico. Las mayores secuelas pos-quemaduras de tercer grado incluyen: cosméticas funcionales, amputaciones y pérdidas de órganos
 
 
Quemaduras de 3° Grado
Indolora, blanquecina o marrón oscura
Apergaminada, correosa e inelástica
Trombosis venosa superficial
Afecta la totalidad de la piel
Requiere de escarotomías
Puede requerir de amputaciones
 
NOTA
Las quemaduras de 4° Grado de refieren a situaciones donde el daño se extiende a estructuras profundas como músculos, tendones y hueso, etc. El tratamiento puede requerir debridamiento profundo  o quizás amputaciones
 




Fotos Clínicas de los Diferentes Tipos de Profundidades



1° grado 2° grado superficial 2° grado profundo 3° grado

 

Clasificación de Profundidad Según Benaim


Profundidad Característica
Superficial TIPO A dolor intenso
eritema
ampollas
Intermedia TIPO AB
 hipoalgesia
superficie algo pálida
Profunda TIPO B
 indolora
blanquecina, marrón
correosa al tacto




Realizar el diagnóstico preciso de la profundidad, es un ejercicio clínico basado en la experiencia del examinador. Aun así, muchas quemaduras, inicialmente se presentarán con un aspecto tan dudoso que tomarían varios días en definirse. En estos casos, se denominan quemaduras de espesor indefinido o indeterminado, sobre todo, aquellas de segundo grado profundo que fácilmente son confundidas con quemaduras de 3°grado.

Cuando existen causas externas, como trauma o desecación de la herida o causas internas, como infección o hipoxia tisular, se puede presentar el fenómeno de conversión. Conversión es el cambio de menor a mayor profundidad que exhibe una quemadura como complicación. Esta altera el pronóstico y la morbi-mortalidad desfavorablemente de una quemadura.

Existen diferentes métodos y equipos modernos, diseñados para lograr el diagnóstico a tiempo y con precisión de la profundidad de las quemaduras. A través de los tiempos se han utilizado la biopsia de piel, el ultrasonido, la flujometría cutánea con láser Doppler, la tinción con fluoresceína, la resonancia magnética y la termometría cutánea, entre otros. Estas técnicas determinan la expresión de viabilidad de la piel o de daño tisular producido por una lesión térmica.

En la actualidad las imágenes obtenidas por Flujometría Doppler Láser han demostrado excelente correlación entre el método y la profundidad clínicamente evaluada. Su utilización para lograr el diagnóstico de la profundidad preciso y rápido de las quemaduras es promisorio. Respecto a las demás técnicas, algunas han sido abandonadas y otras aún siguen estudios de correlación de precisión clínica por lo que su utilización todavía se limita a investigaciones científicas.



Imagen con Flujometria Doppler Láser (IDL)*



(a)
(b)


(a) -Fotografía clínica de un niño de 9 años con quemaduras del tórax superior
         a las 38 h pos-lesión. ** 
(b) -Imagen Doppler Laser (IDL) a las 38 h poslesión indicando áreas extensas de
         quemaduras profundas (áreas verdes) del tórax anterior y abdomen. ***
* Tomado de -Laser Doppler imaging prediction of burn wound outcome in children.-
A.J.A. Holland, H.C.O. Martin, D.T. Cass, BURNS. vol. 38, No. 1 Feb, 2002: 11-17


**-El color rojo se traduce como área superficial y con buena perfusión sanguinea.
***-El color verde traduce baja perfusión presente en quemaduras profundas


 


Existen muchos tipos clasificaciones según la profundidad., todas igualmente válidas y clínicamente certeras. Sin embargo, la clasificación en tres grados es la más universalmente utilizada, es la más ampliamente aplicada en investigaciones científicas y correlación clínica de morbi-mortalidad, a la vez que la más depurada aproximación pronostica, en términos de secuelas cosméticas y funcionales.
 
Extensión
Las lesiones térmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatológicos se relacionan a la extensión de la injuria. La palma cerrada de la mano del paciente, tanto adulto como niño, corresponde al 1% de su superficie corporal y puede ser instrumento rápido de estimación del porcentaje de superficie corporal quemada en la escena del accidente o en quemaduras pequeñas. Para quemaduras extensas, tradicionalmente se utiliza el cómputo de la superficie quemada que deriva de la “Regla de los Nueves”. La superficie corporal quemada se calcula en áreas de 9% cada una, la cual incluye: la cabeza y el cuello, el tórax, abdomen, espalda superior, espalda inferior, glúteos, cada muslo, cada pierna y cada extremidad superior. El periné completa el 1% restante de la superficie corporal total.
 Regla de los Nueves
 
Aplicable para > 15 años de edad:
Cabeza y Cuello ........... 9%
Brazos ........................  18%
Torso .......................... 36%
Piernas ........................ 36%
Periné .........................  1%

La palma cerrada de la mano del paciente representa el 1% de su superficie corporal; igual para todas las edades. Este es un instrumento de evaluación rápida de la extensión en quemaduras pequeñas, en salas de urgencias y para TRIAGE en la escena del accidente, especialmente con múltiples víctimas quemadas.
 

Aunque útil en adultos, la “Regla de los Nueve” sobrestima la extensión en niños. En éstos, la cabeza y el cuello representan mayor proporción de la superficie total y en infantes y recién nacidos más de un 21%. Para mayor precisión y reproducción, la extensión de la superficie corporal quemada debe ser determinada en niños y hasta los 15 años de edad, utilizando la tabla de Lund y Browder.


Tabla de Lund - Browder
Porcentajes relativos de áreas corporales según edad


Area
Corporal Nac. - 1 año 1 - 4
años 5 - 9
años 10 -14
años 15
años adulto
cabeza 19 17 13 11 9 7
cuello 2 2 2 2 2 2
tronco ant. 13 13 13 13 13 13
tronco post. 13 13 13 13 13 13
glúteo der. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
glúteo izq. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
genitales 1 1 1 1 1 1
antebrazo der. 4 4 4 4 4 4
antrebrazo izq. 4 4 4 4 4 4
brazo der. 3 3 3 3 3 3
brazo izq. 3 3 3 3 3 3
mano der. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
mano izq. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
muslo der. 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
muslo izq. 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
pierna der. 5 5 5.5 6 6.5 7
pierna izq. 5 5 5.5 6 6.5 7
pié der. 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
pié izq. 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5




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Magnitud y Pronóstico
Una quemadura mayor, se define como: mayor de 25% de SCQ (15% de SCQ en niños) de 2°grado o más de 10% de 3°grado o espesor total. Las quemaduras mayores requieren reanimación agresiva, hospitalización y cuidados adecuados de la herida. Otros criterios adicionales de quemaduras mayores son: quemaduras profundas de manos, pies, ojos, oídos, cara, genitales y periné; lesión inhalatoria y quemaduras eléctricas. Quemaduras térmicas moderadas son aquellas de 15 a 25% SCQ de 2°grado o de 3 a 10 % SCQ de 3°grado. Estas quemaduras a veces requieren hospitalización para optimizar el tratamiento. Otros criterios de severidad incluyen, traumas concomitantes, enfermedad(es) preexistente(s) de importancia o sospecha de abuso en niños. Las quemaduras menores generalmente se tratan ambulatoriamente.


Severidad Según American Burn Association (ABA)


  Quemadura Menor:
15% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en adultos
10% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en niños
2% SCQ o menos de 3° grado en niños o adultos
(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)


Tratamiento.- Ambulatorio, en niños o ancianos es posible hospitalización para observación por 48 horas
  Quemadura Moderada:
15-25% de SCQ de 2° grado en adultos
10-20% de SCQ de 2° grado en niños
2-10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos
(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)


Tratamiento.- Admitir a un hospital general. Puede necesitar centro especializado
  Quemadura Mayor:
> 25% de SCQ de 2° grado en adulto
> 20% de SCQ de 2° grado en niños
> 10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos
Todas las quemaduras que involucran ojos, oidos, orejas, cara, mano, pies, periné y genitales
Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras
Quemaduras eléctricas
Quemaduras y trauma concurrente
Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC, cancer, etc.
Pacientes psiquiátricos


Tratamiento.- Ingresar a un Centro Especializado de Quemaduras




Ver Índice de Severidad de Beaux
Ver Índice de Sobrevivencia de Tobiansen


Clasificación del accidentado (gravedad) según Benaim


Según profundidad ( A, AB y B )
Grupos de Gravedad (Benaim) , Código de Colores (Acosta-Ribak)


 Grupo I
Leves Grupo II Moderados Grupo III Graves Grupo IV Críticos  Grupo V Letales
Superficiales
A < 15% 15 - 30%  30 - 60% > 60% X
Intermedias
AB < 5% 5 - 20% 20 - 40% 40 - 90% > 90%
Profundas
B <1% 1 -10% 10 - 25% 25 - 80% > 80%




Factores que agravan el pronóstico
Hacer ascender el grupo de gravedad al inmediato superior


Edad:
< de 2 años y > de 70 años (edades extremas)
Localización:
Vías aéreas; periné y zonas anexas
Traumatismos Concurrentes a Quemaduras (TCQ)
Enfermedades y/ o Condiciones* Concurrentes:
Embarazo*
Dependencia a sustancias y drogas narcóticas*
Alteraciones psiquiátricas y psicosociales*
Diabetes
Cardiovasculares
Desnutrición
Alteraciones sanguíneas y hemodinámicas
Afecciones crónicas broncopulmonares
Insuficiencias renal, hepática o suprarrenal
Antecedentes de úlcera gastroduodenal
SIDA u otras enfermedades inmunodepresora


*Modificados por: De los Santos




Agentes Etiológicos
Agentes etiológicos como quemaduras eléctricas y quemaduras químicas serán tratados en el capítulo Doce. Las causas de quemaduras y sus lesiones incluyen: calor seco, contacto, calor húmedo, y radiaciones ionizantes.
 
Calor Seco
La llama y el flash entran dentro de esta categoría. Es causa común de quemaduras y su peso específico en la determinación de morbi-mortalidad en República Dominicana es importante. Las determinantes más frecuentes de quemaduras por calor seco, son explosiones de cilindros de gas propano, antorchamiento (ignición), por quemaduras eléctricas e incendios estructurales.

Afortunadamente en República Dominicana se presentan pocas víctimas por incendios domiciliarios, exceptuando los niños que muchas veces quedan atrapados en la vivienda por negligencia de los padres. Las explosiones por gas propano usualmente producen quemaduras extensas y profundas y ocurren en el ambiente del hogar. Las quemaduras por flash ocurren por la ignición súbita y de corta duración de una fuente inflamable. En República Dominicana, la causa más frecuente de quemaduras por flash se debe a la ignición inesperada de hornos u hornillas de estufas domésticas, también en hornos de panaderías. Los adultos son más comúnmente quemados por calor seco y flash. Las lesiones por contacto con superficies calientes como fogones, metales calientes así como planchas y ollas, también están consideradas dentro de esta categoría.

 
Calor Húmedo
También llamada quemadura por escaldadura, es la quemadura producida por cualquier tipo de líquido caliente; agua, vapor de agua, aceites, brea, etc. Los niños son especialmente susceptibles a este tipo de quemaduras. La severidad de la lesión depende de la temperatura del líquido y del tiempo de exposición, además del espesor de la piel en determinado lugar del cuerpo. El vapor de agua fluye a presión a una temperatura de unos 400°C, posee un índice de conducción calorífica 5,000 veces mayor que el aire seco, por esta razón, éste agente es capaz de producir lesiones muy graves, incluyendo quemaduras térmicas de las vías aéreas, desafiando la capacidad disipadora de calor del árbol bronquial.


Criterios de Transferencia de un paciente quemado a un Centro Especializado *


Quemaduras de 2° y 3° grado de 10% de SCQ en niños <10 años y adultos >50 años
Quemaduras de 2° grado >20% SCQ a cualquier edad
Quemaduras de 3° grado >10% SCQ a cualquier edad
Quemaduras de 2° y 3° grado que involucren y peligren aspectos cosméticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores
Quemaduras químicas que involucren y peligren aspectos cosméticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores
Quemaduras eléctricas, incluyendo aquellas por rayos
Cualquier quemadura de 2° y 3° grado con trauma concurrente, cuando la injuria térmica represente mayor riesgo para el paciente
<< Quemaduras con lesión inhalatoria y lesión inhalatoria sin quemaduras >>
Pacientes con enfermedades y/o condiciones (ej.: embarazo) pre-existentes que afecten adversamente el pronóstico.
* Estos criterios son propuestos por la American Burn Association (ABA). Sin embargo, pueden variar, dependiendo de las demandas y ofertas de servicios especializados de un país determinado. Aspectos socioeconómicos, pobreza y escasez de servicios, son variables de transferencia a tomar en cuenta.


Quemaduras por Radiación Se presentan por efecto de destrucción celular producidas por las radiaciones ionizantes. Estas radiaciones no solamente aceleran los movimientos moleculares intracelulares, sino, que generan calor por encima de los niveles capaces de producir muerte celular, Ej.: hornos microondas. Con el advenimiento de inventos modernos y aplicaciones médicas, estas raras quemaduras del pasado son más y más periódicas. Las radiaciones ultravioletas artificiales son causas de quemaduras por radiaciones en países nórdicos. Sin embargo, en el trópico, los rayos ultravioletas solares son las causas de quemaduras de 1°grado. En el ejercicio de la oncología moderna es frecuente describir quemaduras por radiación producidas en el curso de terapias anticancerosas. Estas quemaduras causadas por exposición a radioactividad, con fines médicos, han sido clasificadas como: tempranas, moderadas, tardías y crónicas.


Clasificación y Características Clínicas de las Quemaduras por Radiación


Tempranas Inflamación, eritema, exfoliación seca o húmeda. Similar a quemadura de 1° grado. El pelo puede caer y no regenera. El paciente experimenta descamación seca y prurito
Moderadas Puede haber flictena (ampollas), con eritema más profundo. Coloración purpúrea, descamación húmeda, atrofia de glándulas sudoríparas con fibrosis. Pérdida de pelo permanente. Curación en 3-4 semanas
Tardías Por radioterapia, ocurre como accidente de sobredosificación. Se evidencia por ampollas, escara profunda y desprendimiento de la piel. Dolorosa, evolución tórpida, debido a cambios vasculares
Crónicas Por exposición prologada a radiación, usualmente en personal que labora en áreas de radioactividad, incluye isquemia, despigmentación cutánea, atrofia, ulceración, necrosis y malignización tisular.

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Re: Guia básica para el tratamiento del paciente quemado
« Respuesta #4 en: 05 de Mayo de 2007, 16:12:12 pm »
CAPITULO CINCO
Manejo Inicial del Paciente Quemado (1)


Tratamiento Ambulatorio
Tratamiento en la Escena del Accidente
Tratamiento de Quemaduras con Trauma Concurrente (TCQ)
Shock Posquemaduras
Reanimación con Líquidos y Fórmulas de Reanimación Hídrica


Referencias [22 - 39]




Manejo Ambulatorio
Por suerte, que el 90% de las quemaduras son consideradas como menores. Las quemaduras menores pueden ser tratadas ambulatoriamente y debe tenerse como prioridades:
Optimización del control de infecciones; éste control se obtiene mediante el lavado y aplicación de antibióticos tópicos.
Cobertura de la herida para protección.
Reducción a su mínima expresión del dolor y disconfort
Proveer apoyo emocional a la víctima y sus familiares.
Movilización de articulaciones y el mantenimiento de arcos de movilidad si están indicados.
El personal que da seguimiento ambulatorio a una herida quemadura debe de estar alerta para brindar asistencia y referir a un centro especializado si fuese necesario.


Características Comunes de la Herida Quemadura


Causas Profundidad  Dolor Aspectos
Líquidos Caliente
Exposición breve
Exposición larga 2° grado   
2° y 3° grado

intenso
mínimo húmedo, ampollas, rosado  húmedo,
rojo oscuro
Llama [Flama]
 flash
contacto directo

2° grado
3° grado

severo
mínimo húmedo, ampollas, rosado, seco,
blanco cetrino
Químicos
ácidos


álcalis

2° grado conversión a
3° grado

severo


severo marrón y correoso
blanco  o
marrón claro
Electricidad 3° grado mínimo seco, blanco cetrino
o marrón y correoso




Quemaduras de 1°grado - Comúnmente producidas por el sol. En las latitudes tropicales de la ubicación geográfica de la República Dominicana son frecuentes las quemaduras de 1°grado. Con el incremento del turismo, muchas personas de origen caucásico, quienes están mayormente predispuestos a quemaduras solares de importancia, vacacionan en el país, por lo que, las quemaduras de 1° grado, muestran tendencia a incrementar, especialmente durante el verano.
 
Las quemaduras de 1°grado, lesionan solamente la epidermis sin producir pérdida de continuidad de la piel. Por esta razón resulta inútil aplicar cremas o ungüentos antibióticos ya que la función de barrera cutánea antimicrobiana está preservada.

 
Los rayos ultravioletas solares UVA y UVB (Alta y Baja intensidad ) producen reacción inflamatoria local y ligero edema debido a lesión directa sobre las células epidérmicas. Esta reacción inflamatoria local produce, a su vez, liberación de prostaglandinas. Las prostaglandinas son irritantes de las terminaciones nerviosas sensitivas y son responsables del dolor y disconfort asociados a ellas.
 
El tratamiento de las quemaduras de 1°grado está dirigido a medidas generales de confort como serían: aplicación de compresas frías y el uso de ropa ligera. Para contrarrestar el efecto de las prostaglandinas, está indicada cualquier droga antiinflamatoria no esteoridea (AINES) moderna, cuyo efecto farmacológico esté polarizado hacia inhibir la liberación de las prostaglandinas. El antiiflamatorio debe ser prescrito a dosis farmacológicas, dosificado y administrado de acuerdo a las especificaciones del AINES elegido.

Las quemaduras de 1°grado pueden presentarse en pacientes con deshidratación severa o en shock térmico en es tos casos el paciente debe ser admitido para tratamiento con medidas generales de sostén. La remisión de esta lesión tomará entre 2 a 5 días de forma espontánea y sin producir ninguna secuela.




Resumen del Tratamiento de Quemaduras de 1° grado


Aplicar apósitos y compresas frías en el área de la quemadura


No aplicar ungüentos o cremas antibióticas ya que no existe riesgo de infección


Los Analgésicos tópicos en ungüentos o sprays tienen un breve efecto y pueden ser irritantes a una piel delicada


Administre antiinflamatorios no esteroideos (AINES) a dosis farmacológica   según el producto


Si el paciente está deshidratado o en shock hipertérmico; trate concomitantemente la situación.


Ejerza todas las medidas posibles de confort, como ropa ligera y reposo
 




Quemaduras de 2do. Grado de Espesor Parcial- Este tipo de quemadura afecta la epidermis y las capas más superficiales de la dermis produciendo de manera característica ampollas o flictenas. Si la lesión se enmarca en la categoría de quemadura menor puede ser tratada exitosamente en forma ambulatoria. Cuando se encara el manejo ambulatorio debe tenerse presente la aparición de alguna complicación como serían: infecciones y conversión. Usted debe elegir si utilizar cura por el método abierto o el método cerrado. Existen instrucciones generales para curar estas quemaduras de 2°grado Superficiales pero estas deben ser flexibles lo suficientes como para adaptarse a cada caso.
 
Ampollas (flictenas, bulas) - Son acumulaciones de fluido plasmático debajo del tejido desvitalizado, por lo que no se consideran heridas cerradas. El manejo de las ampollas depende del tamaño de estas y de su localización. Por lo general, ampollas pequeñas, de hasta unos 3 centímetros de diámetro, pueden ser dejadas intactas. Hay que considerar en estas aspirar con jeringuilla estéril y aplicar presión para conseguir protección del lecho quemado, por otro lado, ampollas mayores de 5 centímetro de diámetro o localizadas en áreas pendientes del cuerpo y de roce deben ser removidas por el médico y el lecho de la quemadura cubierto de forma estándar. La única excepción a esta regla la constituyen las ampollas en la palma de la mano y planta del pie. Estas áreas son extremadamente dolorosas y se prefiere aspiración y compresión de las ampollas, tantas veces como sea necesario.


Comparaciones del Método de cura abierta vs. cura cerrada


Cura abierta  Cura Cerrada

 
Ventajas
 más fácil que  usar vendajes
útil en áreas difícil de vendar
 Ventajas
 reduce riesgos de infección, pérdida de calor y riesgo de contaminación
efecto de debridamiento
mayor confort para el paciente
 
Desventajas
 aumenta desecación  de la herida
aumenta disconfort y pérdida de calor
aumenta riesgo  de contaminación e infección cruzada
 Desventajas
 consume  mayor tiempo  y recursor
riesgo de infección sino se cambia constantemente
Indicaciones
 quemaduras de cara, oreja, periné
quemaduras superficiales sin riesgos de infección
cualquier quemadura profunda (considere desventajas) Indicaciones
 cualquier quemadura profunda, en tanto, se cambie periódicamente (mínimo c/24 h)
 





Instrucciones Generales para curaciones de quemaduras de manejo ambulatorio


Limpie y lave las quemaduras utilizando jabón suave quirúrgico y solución salina al 0.9%, una vez limpia, aplique antibiótico tópico, idealmente Sulfadiazina de Plata al 1% sobre la herida con un espesor de aproximadamente 1mm. Cubra la herida con vendajes y déjelo in situ hasta el primer chequeo en 24 horas.
Este primer vendaje, será removido en la segunda curación, no más tarde que 24 horas, cuando se aplicará un segundo vendaje previo lavado y reaplicación de Sulfadiazina de plata al 1%. Probablemente, serán necesarias varias curaciones hasta que la quemadura cicatrice y no exista peligro de infección.
No es necesario indicar antibióticos sistémicos parenteral u oral ya que el antibiótico tópico se encargará de controlar la infección sobre la herida. Un antibiótico sistémico de amplio espectro causaría selección de cepas resistentes. Por otro lado las defensas naturales del organismo son capaces de controlar infectológicamente una quemadura menor no contaminada.
Si se observan señales de molestia en el lapso entre visitas, es posible acortar el período de curaciones. Las molestias incluyen fiebre, dolor que empeora en vez de desaparecer y enrojecimiento excesivo de la piel alrededor de la quemadura (celulitis) o franjas rojas saliendo de las quemaduras. Observar también, si hay exceso de secreciones que empapen el vendaje o si hay pus o cualquier otro cambio de color de la herida.
Nota: Cuando se utiliza Sulfadiazina de Plata en una quemadura, se forma una materia grisácea y apergaminada pálida sobre la herida. Esto se llama coagulo de Sulfadiazina Argéntica, tiene aspecto ominoso pero es inocuo y no debe ser removido. El coagulo no tiene olor, a diferencia del pus, y puede ser evitado removiendo la crema de Sulfadiazina Argéntica totalmente en cada curación.
Durante el manejo ambulatorio puede llegarse a una etapa en la que el mismo paciente está en capacidad de curarse. Para esto, aconseje remover el vendaje con agua tibia, remojarlo bajo la llave o en un recipiente limpio. Luego quitarlo lentamente de la quemadura. Esto evita lesiones al tejido nuevo en formación, si hay coagulo presente (por el uso de Sulfadiazina de Plata), tratar de no tocarlo.
Lavar la quemadura con agua jabonosa (ver solución de Dakin Capítulo Siete) y una gasa, remover cualquier costra o tejido suelto, enjuagar la quemadura con agua clara, limpia y tibia dejar que se seque al aire o secar tocando suavemente con una toalla limpia o un trozo de gasa.
Recomiende entonces, seguir cualquier instrucción especial para la aplicación de la crema, ungüento, o solución antibiótica. Debe colocarse una venda de gasa nueva para mantener la superficie quemada limpia y seca.
A medida que una quemadura cicatriza, las articulaciones pueden tornarse rígidas a menos que no se les ejercite (por Ej.: doblando los brazos y piernas o abriendo y cerrando los dedos). Indique ejercicio a realizarse diariamente o más a menudo. A veces, se exonera a los niños de los ejercicios cuando estos le resultan muy dolorosos, pero debe recordarse que los niños se recuperan más rápidamente que los adultos. Cualquier persona mayor de 25 años debe hacer ejercicio, o sino, pueden resultar con daños importantes de cualquier articulación quemada.
Luego que la quemadura está cicatrizada, usualmente entre 14 a 21 días, mantenga ésta protegida de la luz solar por varios meses. No aplique sustancias que contengan químicos fuertes. Puede indicar manteca vegetal (Crisco®) o de cacao como lubricante natural. Esto evitará resequedad, prurito y descamación de la delicada piel regenerada.
Manejo en la Escena del Accidente

El tratamiento de las quemaduras mayores se inicia en la escena del accidente, la primera medida, es detener la quemadura y el paciente separado de la fuente térmica. Para quemaduras por calor, la aplicación inmediata de compresas frías puede reducir la proporción del daño tisular. Esta aplicación, debe ser evitada en quemaduras extensas y en niños, ya que el enfriamiento prolongado precipita peligrosamente la hipotermia. En quemaduras por electricidad, la víctima debe ser removida de la fuente eléctrica, no se recomienda el uso de objetos que no sean específicos para aislar corriente, ya que ningún trozo de madera, por ejemplo, es capaz de aislar 2,000 voltios ( los primarios del servicio eléctrico llevan 7,500 voltios de carga). En quemaduras químicas, estas deben ser diluidas con irrigación copiosa de agua, no por inmersión. No intente neutralizar la reacción química ya que ésta producirá más calor.

Así como en otras formas de trauma, el establecimiento de una vía aérea adecuada es vital. La intubación endotraqueal no es parte esencial del manejo de todas las lesiones inhalatorias o de quemaduras circunferenciales de cuello, pero puede ser prudente intubar profilácticamente previo a un transporte o referimiento, ya que el edema de vías aéreas aumentará gradualmente en las primeras 18- 24 horas post-injuria. Si el paciente muestra evidencia de edema de glotis por laringoscopía u obstrucción in crecendo con dificultad respiratoria, sibilantes y estridor, entonces se procede a la intubación en escena.

En todas las víctimas de incendio administre oxígeno al 100% por mascarilla a 6 o 7 litros x min., o por tubo para reducir la posible aparición de disfunción pulmonar, tanto por irritantes del humo como por envenenamiento con monóxido de carbono (CO).

Controle hemorragia externa si está presente, inmovilice columna cervial y dorso-lumbar, proceda a estabilizar las fracturas presentes. Sospeche trauma concomitante a quemadura (TCQ) en víctimas de explosión, quemaduras eléctricas, quemaduras en accidentes de vehículo de motor o en cualquier paciente lanzado al vacío desde una altura importante.

Las quemaduras deben ser cubiertas con sábanas limpias y secas. Aunque quemaduras de 20-40% SCQ pueden parecer benignas al inicio, el shock posquemadura puede presentarse rápidamente si se retarda la administración de líquido, quemadura con menos de 15% de SCQ, en paciente cooperador y consciente, puede ser reanimado con líquidospor vía oral. El paciente con más de 15% de SCQ requiere reanimación i.v.. Coloque un catéter grueso intravenoso, preferiblemente en área no quemada. Inicie administración de Lactato de Ringer (LR-según Hartmann) a un ritmo de aproximadamente 1,000 ml x hora. (1 litro x hora) en adultos y 400 a 500 ml x hora x m2.de SCQ en niños, hasta obtener una evaluación definitiva de la quemadura y de los requerimientos de líquido i.v.

Debe investigarse antecedentes de pérdida de conciencia. En adultos, las quemaduras frecuentemente se asocian al uso de sustancias tóxicas como alcohol, narcóticos, cigarrillos o trastornos psiquiátricos. Un examen físico completo debe incluir una evaluación neurológica rápida (Escala de Glasgow), ya que la evidencia de lesión anóxica cerebral puede ser sutil. Como en todos los pacientes con traumas, las lesiones ocultas deben ser investigadas y descartadas. En los pacientes con lesión de cara, realizar examen de córnea. Una vez estabilizado el paciente y notificado al hospital correspondiente, la víctima puede ser trasladada.



Síntomas y Signos asociados a concentraciones séricas de CO


COHb
% de Saturación Síntomas y Signos 
0-15 valores normales
15-20 cefalea, confusión mental, respiraciones cortas
20-40 desorientación, fatiga, nauseas, cambios visuales, irritabilidad
40-60 Alucinaciones, agresividad, coma colapso y convulsiones
> 60 muerte rápida




Escala de coma de Glasgow


Apertura de Ojos Respuesta Verbal Respuesta Motora
Espontánea....... 4
Verbal.............. 3
Al Dolor......... 2
Ninguna........... 1


 Orientado........... 5
Confundido....... 4
Incoherente...... 3
Incomprensible... 2
Ninguna........... 1


 Obedece............... 6
Localiza Dolor.... 5
Evitación.............  4
Flexión al Dolor.... 3
Extensión al Dolor 2
Ninguna............... 1


 




Interpretación de la Escala de Glasgow Vías de Accesos Intravenosos
COMA
Leve...........13 hasta 15 puntos Moderado....9 hasta 12 puntos Severo........8 puntos
< 8 puntos...Estado de coma


Definición de Coma:
No apertura Ocular
No obedece Comandos
Lenguaje Incoherente 1ra Elección: Vena Periférica, área no quemada
2da Elección: Vena Central, área no quemada
3ra Elección: Vena Periférica, área quemada
Peor Elección: Vena Central. área quemada
 




Resumen del Manejo Inicial en la Escena del Accidente


Protéjase de riesgos a su seguridad personal


Retire la víctima de la fuente térmica, electricidad o sustancia química


Estabilice las funciones respiratorias y hemodinámicas; éstas pueden necesitar intubación* y canalización endovenosa con catéteres gruesos


Evaluar y estabilizar lesiones, traumas o condiciones concurrentes


Evaluar circulación periférica (pulsos)


Cubrir al paciente con sábana limpia y seca


Arreglos con el hospital receptor para transportar víctima(s)
 


* Nota: Los criterios para intubación de pacientes quemados en la escena del accidente son los mismos criterios utilizados universalmente en cualquier tipo de trauma.
 


Quemaduras y Traumas Concurrentes

La combinación de quemaduras severas con traumas es inusual pero no rara. Existen reportes de que el 24% de los pacientes admitidos en una unidad de quemados tienen traumas asociados. Treinta y seis por ciento de las quemaduras originadas en accidentes de vehículo de motor presentan trauma concurrente a quemaduras. La ocurrencia de tal evento presenta una elevada mortalidad. Esta incidencia de muerte se debe al fallecimiento en escena por asfixia durante la reanimación debido a lesión inhalatoria presente y/o al sinergismo combinado sobre la depleción y colapso del sistema circulatorio producido por las quemaduras, por un lado y las lesiones no térmicas, por otro.

En el grupo de pacientes que sobreviven a esta primera etapa, el manejo agresivo de todas las lesiones representan una sobrevivencia similar a las quemaduras, per se, sin el efecto del trauma combinado. Se requiere una elevada sospecha de trauma concurrente y de realización diligente de diagnósticos. Cuando se descubre el trauma, este debe ser abordado sin DEMORA, tan pronto como sea posible, de la misma manera que si no existieran quemaduras asociadas.

Las causas más frecuentes de traumas con quemaduras concurrentes [TCQ]] son los accidentes en vehículos de motor [AVM] y los intentos de escapar de una estructura en llama saltando al vacío. Las explosiones, los asaltos criminales, los accidentes aéreos y las bajas militares son menos frecuentes, pero varían dependiendo de la experiencia local.

Las quemaduras producidas en accidentes de vehículo de motor tienen diferentes mecanismos; probablemente el escenario más común y devastador es el de una víctima de una colisión atrapada dentro de un automóvil incendiado. Estos pacientes, usualmente presentan quemaduras profundas, así como, una elevada incidencia de fracturas faciales junto a lesión inhalatoria. En consecuencia, son lesiones altamente letales.

Las quemaduras asociadas a caídas ocurren más frecuentemente cuando una víctima, en estado de pánico y desesperación, se lanza al vacío desde un edifico o estructura en llamas para evitar la muerte. En algunos centros urbanos, esta es la causa más frecuente de quemaduras con trauma concurrente. Estas lesiones, típicamente se asocian a lesiones de extremidades, columna lumbo-sacra y trauma cráneo cefálico severo.

Las explosiones pueden causar traumas de doble manera; por el encrustamiento de fragmentos libres, volando por efecto de la explosión y/o por trauma cerrado debido a las fuerzas cinéticas de la onda expansiva posexplosión. El componente quemadura frecuentemente es secundario al incendio que sigue a la explosión. En el escenario militar, las quemaduras pueden ser primarias debido a fósforo blanco o a NAPALM. Eventos similares, potencialmente pueden ocurrir en desastres industriales.

Los asaltos con fines criminales, incluyendo quemaduras, representan cerca del 4% de todas las quemaduras y frecuentemente resultan de violencia doméstica. Típicamente, se vierten derivados de hidrocarburos, alimentos o agua caliente sobre la víctima. El trauma concurrente, usualmente deriva de heridas penetrantes o por arma de fuego. Existe un sub-grupo de víctimas con quemaduras y traumas concurrente relacionado al abuso infantil.

Las quemaduras eléctricas se asocian a todo tipo de traumas concurrentes, los más frecuentes son: fracturas múltiples y dislocaciones articulares debido a las contracturas musculares severas producidas por la conducción eléctrica. La electricidad es capaz de lesionar también, vísceras huecas y todo tipo de estructuras anatómicas. Se hace de especial interés investigar minuciosamente a las víctimas de quemaduras eléctricas para identificar traumas concurrentes.

El tratamiento inmediato de la víctima de quemadura con trauma concurrente se dirige a asegurar una vía aérea y establecer la circulación (ABC de todo trauma) como se enfatiza en los protocolos de soporte avanzado de vida (ATLS). Aunque las quemaduras resultan impresionantes, NO SON una amenaza inmediata de vida para la víctima como serían la asfixia o el colapso circulatorio, por lo tanto, las quemaduras se abordan solamente cuando se han logrado estabilidad respiratoria y circulatoria.

El tratamiento específico de las quemaduras se difiere mientras se dedica especial consideración al impacto fisiológico de la injuria térmica. La única excepción a esta regla la constituyen las quemaduras químicas y las vestimentas incendiadas debido a su capacidad de seguir haciendo daño continuo. La víctima debe ser removida de inmediato de la fuente térmica antes de iniciar cualquier manejo de sus condiciones físicas.



Resumen del Manejo de víctimas Quemadas con Trauma Concurrente


Protéjase y asegure un escenario sin riesgos


Remueva vestimentas y joyas constrictivas: recorte alrededor de la ropa derretida


No aplique nada, excepto agua a las quemaduras; lo que aplique deberá ser removido.


Asegure una vía aérea y cerciorarse de ventilación adecuada


No retarde transporte por canalizar i.v., excepto frente a eminencia de colapso circulatorio.


Tratar situación concurrente según sea el trauma asociado.


Inmovilice cuello y columna.


Cubrir heridas quemaduras con sábanas limpias y secas (esterilidad no imprescindible)





     Shock Post-Quemadura


 

La herida quemadura es una masa tridimensional de tejido dañado. En su margen muestra una zona de hiperemia, hacia el centro una zona de coagulación y rodeando esta zona, una zona de estásis, llamada así, por la existencia de circulación insuficiente

 

Debido a efectos directos del calor, la micro vasculatura de la región se dilata y su capa endotelial, resume plasma y proteínas intravasculares. En los próximos minutos u horas, la circulación de esta región se detiene a medida que los capilares se empaquetan de glóbulos rojos y micro trombos. Este cuadro es agravado por la respuesta inflamatoria local. Aunque el daño celular de esta zona (de estásis), es potencialmente reversible, existe daño de la micro circulación que va en progreso más allá de las 48 horas; shock Hipovolémico.
 
El edema se establece rápidamente en el tejido quemado debido al aumento de la permeabilidad microvascular, vasodilatación, aumento de la actividad oncótica intravascular en el tejido dañado y a la infiltración al tejido por leucocitos que liberan sustancias vasoactivas.

Los mediadores inflamatorios endógenos implicados en la patogénesis del shock pos-quemaduras incluyen: histaminas, serotoninas, kininas, radicales libres de oxígeno, peroxidasas lípidas y productos de la cascada del ácido araquidónico. Este último grupo, incluye productos de la ciclooxigenasa tales como tromboxanos, prostaciclina y prostaglandinas E y F2 y productos de la lipooxigenasa; leucotrienos B4, C4, D4, E4. El tromboxano, con efectos vasoconstrictivo y de agregación plaquetaria aumenta marcadamente la isquemia de la piel, precipitando muerte tisular.
 
En quemaduras mayores de 30% de SCQ, ocurre reacción de aumento de permeabilidad capilar, ya no en el área quemada, sino, generalizada a todos los órganos, debido a la hipoproteinemia presente y a los mediadores inflamatorios, resultando en formación de edema en tejido no quemado. La traslocación excesiva de plasma hacia el espacio intersticial, especialmente en las primeras 8 horas pos-quemadura, es responsable de la hipovolemia, hipoproteinemia, hemoconcentración, desbalance hidroelectrolítico y trastornos ácido- base que caracterizan a este shock pos-quemadura, el volumen plasmático se reduce tanto como a un 23-27% con una reducción concomitante del gasto cardiaco y aumento de la resistencia vascular periférica. En ausencia de una reposición rápida y adecuada de volumen, el shock posquemadura (hipovolemia severa), es inminente.



Flujograma del Shock y Daño Tisular Inmediatos Posquemaduras



 


Reanimación con Fluidoterapia

El aspecto más crucial en el manejo temprano del quemado, es el inicio rápido de la reposición de volumen con gran cantidad de fluidos con sales suficientes para mantener una perfusión adecuada a órganos vitales. Muchas fórmulas de reanimación del quemado han probado ser clínicamente efectivas y cada una difiere en el volumen y contenido de sodio o coloides.
 
En la actualidad, las fórmulas más comúnmente utilizadas son las de Parkland (Baxter) y la formula del Brooke modificada (Brooke Army Research Institute). Estas fórmulas indican soluciones de Lactato de Ringer (LR según Hartmann) a 4 ml x kg x %SCQ (Parkland) y 2 ml x kg x % SCQ (Brooke) de quemadura respectivamente durante las primeras veinticuatro horas. Las fórmulas de reanimación hidrica se calculan solamente a partir del 15% de SCQ. Se prefiere la fórmula de Parkland en quemaduras con extensión menor de 50% SCQ (15-50% SCQ) y la del Brooke para quemaduras mayores de 50% SCQ. La primera mitad del total calculado se administra en las primeras 8 horas posquemadura, la segunda mitad de la dosis se administra en las 16 horas que restan.
 
Si hay retraso en la reanimación con líquido, es tiempo que se ha perdido en detrimento del paciente. No obstante, debe hacerse esfuerzo por administrar la cantidad calculada en el tiempo restante disponible.  El ritmo de infusión se ajusta a cada hora para asegurar una diuresis de 30 ml x hora en adultos y 1 ml x Kg. x hora en niños. Los niveles séricos de albúmina se reponen luego de las 24 horas post-quemadura utilizando albúmina baja en sal al 5% a razón de 0.5 ml x Kg x % de SCQ.


Calculadora de Líquidos según Parkland

Calculadora de Parkland:  - ml x kg x %SCQ
 adultos   pediátrico
Entrar:
Peso Corporal en kg: 
%SCQ de 2° y 3° grados: 
 
   
 1ras 8h:   ml
2das 8h:   ml
3ras 8h:   ml

--------------------------------------------------------------------------------
 
Total en 1ras 24 h:   ml
 

Cortesia de SageDiagram, LLC - www.sageDiagram.com
 

NOTA- Esta Calculadora de Parkland ha sido diseñada exclusivamente para Quemados.com. Utilizarla es sencillo:
1.- Introducir el Peso del paciente en kilogramos y la Extensión de Superficie Corporal Quemada en por ciento [%SCQ],  de 2° grado y 3° grado [suma total de ambas ocurrencias], determinada por la Regla de los Nueves, programa de diagramación de Area Corporal Quemada SAGE IIc o por la Tabla de Lund & Browder. 

2.- Si el paciente es menor de 15 años de edad, seleccionar el cálculo pediátrico.

3.- Los resultados se expresan, automáticamente en mililitros [ml], los cuales puedes convertir a litros.



 
 
 Aplicación PalmOS de la fórmula de Parkland. ¡Totalmente gratuita!
 Calculadora PalmOs del Icd9 para codificación de lesiones térmicas  US $20.
 


Fórmulas para estimar las necesidades de líquidos para reanimar adultos quemados


Fórmulas de Coloides Electrólitos Coloides D-5%
en Agua


EVANS
 Sol, CLNa-0.9%
1ml x kg x %SCQ 1 ml x kg x %SCQ 2000 ml
BROOKE *Lactato de Ringer 0.5 ml x kg 2000 ml
SLATER *Lactato de Ringer
2 litros x 24h Plasma fresco
75 ml x kg x 24h *Lactato según Hartmann


Fórmulas de Cristaloides 
PARKLAND Lactato de Ringer*  a  4 ml x kg x %SCQ en pacientes adultos (>15 años de edad)
En niños hasta 15 años de edad a 5.75 ml x kg x %SCQ**
BROOKE [modificada] Lactato de Ringer* a  2 ml x kg x %SCQ


Fórmulas Salinas Hipertónicas 
MONAFO Volumen para mantener diurésis a 30 ml x hora, líquidos contienen 250 mEq de Sodio x litro
WARDEN [hipertónica Modificada] Lactato de ringer + 50 mEq de NaHCO3 (180 mEq Na x Litro) durante 8 horas para mantener diurésis entre 30-50 ml x hora.
Lactato de Ringer para mantener diurésis en 30 -50 ml x hora, luego de las primeras 8 horas posquemadura


Fórmula de Dextrano 
DEMLING Dextrano 40 en salino-2 ml x kg x h durante 8 horas
Lactato de Ringer; para mantener diurésis en 30 ml x hora.
Plasma Fresco -0.5 ml x kg x hora x 18 horas iniciando  a las 8 horas posquemadura




La reanimación en niños quemados difiere de la del adulto en dos aspectos:
Primero, la fórmula estándar de Parkland** frecuentemente subestima los requerimientos de un niño quemado y no proporciona, ni siquiera las necesidades diarias de mantenimiento hídrico. Existe una gran variabilidad entre el peso y la superficie corporal en los niños. La estimaciones más precisas de los requerimientos de líquidos para reanimación en niños están basados en la Superficie Corporal Total determinada por el nomograma para peso y talla. En niños se recomienda la reanimación inicial con 5000 ml x m² x de SCQ x día + 2,000 ml x m² de SCT (Superficie Corporal Total) de Ringer Lactosado en Dextrosa (LR en D-5%), la mitad, en las primeras 8 horas.
Segundo, los niños requieren glucosa exógena debido a la poca cantidad de glucógeno de reserva que los hace propensos a hipoglucemia en el periodo inicial de la reanimación. Los niveles séricos y urinarios de glucosa se monitorizan y se reponen según está indicado. La administración agresiva de dextrosa puede producir diuresis osmótica, produciendo, paradójicamente, aumento del shock.
En las segundas 24 horas posquemadura, las pérdidas, evaporativas transcutáneas de la herida quemadura, se reponen a razón de 1 ml x Kg x % SCQ por día. En niños quemados los requerimientos líquidos son de 3,700 ml x m² de SCQ x día + 1,500 ml x m² SCT x día. El contenido de sodio en los líquidos de reposición se ajusta en la medida que sea necesario para mantener límites normales de sodio sérico. La hipofosfatemia es frecuente luego de una quemadura.
 
Generalmente, la alimentación enteral se inicia en las 6 horas posquemadura y se incrementa gradualmente. Los líquidos i.v. se reducen en la medida en que aumenta la tolerancia enteral. A las 48 horas, la mayoría de los líquidos pueden ser administrados en vía oral por sonda de nutrición naso duodenal. Debe tenerse cuidado para evitar cambios rápidos de sodio en niños, esto puede causar edema cerebral y actividad neuroconvulsiva.
--------------------------------------------------------------------------------
** Existe una modificación de la fórmula de Parkland utilizada  para la reanimación en niños hasta 15 años de edad: 5.75ml x Kg x %SCQ Lactato de Ringer en D5%
--------------------------------------------------------------------------------



Fórmulas para estimar las necesidades de líquidos para reanimar niños quemados


Shriners Burn Institute Cincinnati 4 ml x kg x %SCQ
+
1500 ml x m² SCT* 1ra 8h - LR + 50mg de NaCO3
2da 8h - Lactato de Ringer
3ra 8h -  LR + 12.5g Albúmina
Shriners Burn Institute Galveston 5000 ml x m² SCQ
+
2000 ml x m² SCT* LR-D5% en salino


LR + 12.5g de Albúmina 


*Nota: m² SCT = Metro cuadrado de Superficie Corporal Total, calculada según nomograma de área de superficie corporal según peso y talla.


Calculadora de Area de Surperficie Corporal

Calculadora de Área de Superficie Corporal
 
Entrar:
Peso Corporal en kg: 
Estatura en cm: 
%SCQ de 2° y 3° grados: 
 
   
 SCT en cm2 = 

--------------------------------------------------------------------------------
 
SCQ en cm2 = 
 

Cortesia del SageDiagram, LLC - www.sageDiagram.com
 

NOTA- Esta Calculadora de Area de Superficie Corporal ha sido diseñada exclusivamente para Quemados.com.  Utilizarla es sencillo:
1.- Introduce los datos de Peso, Estatura y Superficie Corporal Quemada, en por ciento [%SCQ] según se ha estimado por la Regla de los Nueves, Tabla de Lund & Browder o el programa de diagramación de Area Corporal Quemada SAGE IIc y calcular. 

2.- Los resultados están dados, automáticamente, en cm2 de Superficie Corporal Total  [cm2 SCT] y en cm2 de Superficie Corporal Quemada  [cm2 SCQ].

3.- Convertir a metros cuadrados [m2] y aplicar a las Fórmulas de Galveston o de Cincinnati para el cálculo de líquidos de reanimación en niños quemados.
 


Todas las fórmulas de reanimación sirven sólo como guía. La respuesta a la fluidoterapia y la tolerancia fisiológica del paciente es lo más importante. Comúnmente, hay que aumentar el aporte de líquidos i.v. frente a lesión inhalatoria, al igual que con quemaduras eléctricas, traumas asociados o pacientes con retraso de la reanimación. El régimen adecuado de reanimación, es aquel que administra mínima cantidad de líquidos para mantener perfusión en órganos vitales.

La reanimación inadecuada produce daños a los pulmones, riñones y lecho vascular mesentérico. La sobrecarga de líquido puede producir edema pulmonar o cerebral indeseados. La sobre reanimación, también, aumentaría el edema de herida y por lo tanto produciría más isquemia y conversión por hipoxia.

El uso apropiado de soluciones coloidales para la reanimación aguda, todavía es debatible. El desarrollo de hipoproteinemia en el periodo de reanimación temprana aumentaría el edema en tejido no quemado. La infusión temprana de soluciones coloidales puede disminuir el total de líquidos requeridos en el periodo inicial de la reanimación y reducir el edema a órganos no quemados. Sin embargo, el uso indiscriminado de soluciones coloidales, pueden causar edema pulmonar iatrogénico, aumentando las complicaciones pulmonares y la mortalidad. Se recomienda la infusión de albúmina de 12.5 g. en un litro de LR D-5% en 6-8 horas, iniciando luego de las primeras 8 horas posquemadura, cuando la permeabilidad capilar haya disminuido.

La reanimación posquemadura, utilizando soluciones salinas lactosadas, provee una gran carga de sodio con menos líquidos. La reanimación hipertónica reduce la formación de edema en tejidos no quemado manteniendo presión osmótica intravascular en niveles normales. Este tipo de fórmula puede ser útil en lesiones inhalatorias o en ancianos con reserva cardiopulmonar reducida. Sin embargo, los riesgos de complicaciones son elevados incluyendo hipernatrermia, coma hiperósmotico no cetónico, alcalosis y deshidratación intracelular sintomática.

El uso clínico de cristaloides hipertónicos para reanimación post-quemadura se relega cada vez más a los expertos. Recientemente, la reanimación inicial con infusión única en bolus de bajo volumen de coloide concentrado en solución de dextrosa, a mostrado ser eficaz para mantener la presión sanguínea y perfusión tisular en valores normales. Los experimentos clínicos usando coloides hipertónicos-dextrosados actualmente en investigación, son prometedores.

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Re: Guia básica para el tratamiento del paciente quemado
« Respuesta #5 en: 05 de Mayo de 2007, 16:13:05 pm »
CAPITULO SEIS
Manejo Inicial del Paciente Quemado (2)


Tratamiento en Sala de Urgencias y Escarotomías
Tratamiento General de la Herida
Hidroterapia
Mantenimiento de la Estabilidad Hemodinámica
Monitorización del Manejo Inicial


Referencias [40- 42]




Manejo Inicial en Sala de  Emergencia

Un vez el paciente se admite en sala de urgencias, además de reexaminar las vías aéreas, hemorragias, traumas asociados, condiciones presentes, Ej.: embarazo y el examen físico completo, debe también incluirse una historia precisa de alergias, medicación, eventos relacionados al accidente, enfermedades preexistentes, cirugías previas y última comida. Rutinariamente se coloca sonda nasogástrica para descompresión del estomago y catéter vesical para monitorizar diuresis.
 
Se realiza una nueva evaluación de la profundidad y la extensión de la quemaduras y con estas dos variables, conociendo el peso en kilogramos del paciente, se realiza el cálculo de la cantidad de líquidos necesarios para la reanimación según las fórmulas. Recordar que todo paciente con extensión menor de 50% de SCQ (15% a 50%) se calcula según fórmula Parkland. Pacientes con quemaduras menores de 15% SCQ pueden ser reanimados con líquidos orales o por vía endovenosa a dosis respuesta. Aquellos con extensión mayor de 50%SCQ se calcula según la fórmula del Brooke Modificada.

Los exámenes de laboratorio y diagnósticos deben incluir, en todos los pacientes:
Hemograma completo,
Electrolitos Séricos
Glucosa
Urea y Creatinina
Albúmina Sérica
Calcio Sérico
La evaluación pulmonar debe incluir:
Gases Arteriales
Radiografía de tórax inicial evaluativa y que sirva de referencia evolutiva
Carboxihemoglobina (COHb) Indirecta.
Electrocardiograma y monitorización continua de EKG es imprescindible en todos aquellos pacientes mayores de 40 años de edad y en quemaduras eléctricas. En pacientes con cualquier extensión de quemadura eléctrica debe investigarse la presencia de mioglobinuria, aunque esta no sea macroscopicamente evidente (Ver algoritmo del tratamiento de la mioglobinuria en el Capítulo 12)
 
Todo trauma concurrente o condición presente debe ser en este momento evaluado y corregido de ser posible. Se aconseja realizar todas las interconsultas y evaluaciones con especialidades requeridas. Las decisiones de intervenciones especializadas han de ser tomadas en la sala de urgencias. La víctima no debe abandonar la sala de urgencia hasta tanto no quede claro que la quemadura es su única condición y que esté libre de complicaciones por traumas o condiciones adicionales.


Intervenciones en Sala de Urgencia
 


**Primo non Nocere- "Primero no hacer daño" : Aforismo de Hipócrates**


Escarotomías- Todas las extremidades deben ser examinadas para evaluar los pulsos periféricos, especialmente en quemaduras circulares. La evaluación de los pulsos puede ser asistida con el uso del Flujómetro Ultrasónico Doppler. Si los pulsos están ausentes, la extremidad afectada debe escarotomizarse de urgencia para liberar la escara constrictiva subyacente. En quemaduras profundas de tórax, la escarotomía puede estar indicada para aliviar la restricción de la pared, mejorando la mecánica ventilatoria. Las escarotomías, generalmente se realizan en la cama del paciente, bajo sedación i.v., usando electrocauterio.

Las incisiones medioaxiales se completan a través de tejido sangrante, extendiéndose a la longitud total de la escara; en quemaduras, escara se define como la piel quemada en sus tres dimensiones:extensión, profundidad y masa). Para retornar la circulación, las extremidades deben elevarse sobre el nivel del corazón (línea axilar media) y los pulsos monitorizados cada 48 horas.



 


 
 
 
Escarotomía de cuello, tórax abdomen, miembros superiores y detalle de la mano
 



Si los pulsos están presentes, pero en peligro de desaparecer, una alternativa aceptable es la escarotomía química con ungüento de Subtilaina (enzima proteolítica, obtenida del bacilo subtilis.) o vaselina salicilada. Se prefiere escarotomía enzimática en las manos, ya que las incisiones arriesgan los nervios superficiales, vasos y tendones.
 
El debridamiento enzimático está indicado sólo en las primeras 24 horas posquemadura, o de otro modo, aumentaría el riesgo de infección y sepsis. Las quemaduras circunferenciales profundas son cubiertas con ungüento de subtilaina, luego vendajes de gasa y solución salina al 0.9% para mantener húmeda. La herida y los pulsos son reevaluados en 1 hora. Una vez que se establece el llenado capilar, las heridas pueden ser tratadas con antibióticos tópicos.
 
Ocasionalmente, las escarotomías fallarán en liberar la presión intracompartimental, entonces, esta indicada la fasciotomía bajo anestesia general. El adormecimiento y hormigueo dístales son los signos más tempranos de isquemia; la pérdida del pulso es un hallazgo tardío. Las presiones intracompartimentales pueden ser medidas por catéter tipo wick (candelilla o pábilo). Las fasciotomías usualmente se indican en quemaduras eléctricas de alto voltaje y en lesiones severas por aplastamiento. La deformidad en “mimo intrínseco”, (deformidad en garra) de la mano, es una evidencia de la necesidad de descompresión compartimental.


 Determinación de presión intra compartimental utilizando catéter tipo "wick" (Pabilo, Candelilla): Se inyecta solución salina normal hacia el compartimiento y se mide el retorno de contrapresión, la presión excedente es interpretada por el transductor como la presión intracompartimental. La presión intracompartimental normal es de 15mmHg, presiones de 20-30mmHg impiden la circulación epineural, por lo tanto se consideran diagnósticas del síndrome de compartimiento.
 



Indicaciones para Realizar Escarotomias


Escarotomía Enzimática Utilizando Vaselina Salicilada
Tórax Quemaduras circunferenciales de tórax que producen retracción torácica e impedimentos restrictivos a las incursiones respiratorias
Extremidades quemadas Monitorice perfusión mediante palpación de los pulsos periféricos o por flujómetro Doppler
Quemaduras Circunferenciales
de 3° grado Frente a evidencia de ausencia de pulso:
realizar escarotomia, incluir dedos si están quemados de 3° grado
elevar extremidades por encima de la línea del corazón
optimice fluidoterapia
monitorización continua, vigilar signos de isquemia
-------------------------------------------------------------------
NOTA: Realizar fasciotomia si no aparecen pulsos distales o si estos desaparecen con el tiempo durante la evolución y monitorización del paciente
-------------------------------------------------------------------




Todos los pacientes con quemaduras significativas, deben recibir Toxoide Tetánico sino existe inmunización previa o es incierta o la última dosis de refuerzo fue más de 10 años atrás. Debe administrarse 250 Unidades de Inmunoglobulina Tetánica. Niños seriamente quemados deben recibir penicilina cristalina a dosis estándar durante 48 horas como profilaxis contra el estreptococo invasivo. Los antibióticos sistémicos profilácticos no están indicados en el adulto o en quemaduras menores.

En estas circunstancias, los antibióticos profilácticos no han demostrado que reducen el índice de infección o sepsis. Los antibióticos sistémicos solo seleccionan cepas resistentes.

Tratamiento General de la Herida
Remueva ropa aún ardiendo.
Use agua fría:
Indicaciones:
- Neutralizar el calor.
- Controlar dolor en quemaduras de 2°grado superficial < 15% SCQ.
Contraindicaciones:
- Cualquier quemadura de 3°grado una vez neutralizado el calor.
- Cualquier quemadura de 2°grado superficial > 15% SCQ.
Remoción de agentes químicos.
- Grandes cantidades de agua, irrigar durante 30 minutos.
- Evite hipotermia
- Coloque al paciente en ambiente tibio de 33°C a 38°C.
- Determine extensión por Regla de los Nueve.

DETERMINE QUEMADURA MAYOR, MODERADA O MENOR
Y TRATE EN CONSECUENCIA
 
Limpieza y Debridamiento
Control del dolor.
- Administre analgésicos i.v.
- Aumente dosis relativa a respuesta hemodinámica.
- Fentanyl ® - buena elección, rápida acción y vida media corta.
Debridamiento
- Remover tejido suelto.
- Ampollas (flictenas, bulas)
- Suciedad.
- Cubrir dermis con antibiótico tópico, gasa vaselinada o sustituto de piel.
Control de Infección.
- Profilaxis antitetánica de acuerdo al American College of Surgeons

No utilizar antibioterapia sistémica profiláctica, excepción, penicilina cristalina por 48 horas contra estreptococo ß- Hemolítico, especialmente en niños portadores.

Antibioterapia tópica.
Indicaciones absolutas:
- 2°grado Profundo y 3°grado.
- 2°grado Superficial de cara, orejas, manos, pies y periné.
Indicaciones relativas:
- 2°grado < 20% SCQ.
- 2°grado superficial en diabéticos, ancianos, o pacientes en riesgo de infección.
No necesario:
- 2°grado Superficial < 15% SCQ que pueda cubrirse con sustitutos de piel o vendajes oclusivos.

 
Manejo de Quemadura en Áreas Específicas

Cara:
Quemaduras superficiales
- Agua y jabón 2 ó 3 veces por día.
- Aplique Bacitracina.
Quemadura profunda
- Crema antibiótica específica; Sulfadiazina de Plata al 1% primera elección.
Ojos:
- Irrigación inicial vigorosa; hasta por 12 horas. (Lente de Morgan)
- Maneje igual que abrasión de cornea.
- Antibiótico oftálmico-3 a 4 veces al día.
- Parche ocular.
- Lágrimas artificiales cada 2 horas.
- Tarsorrafía en quemaduras profunda.
Manos:
Quemaduras superficiales
- Gasa vaselinada.
- Gasa fina con Bacitracina.
Quemaduras Profundas:
- Sulfadiazina de Plata al 1%.
- Dedos vendados por separado.
- Elevar manos por 24-48 horas.
- Escarotomía, si indicada.
- Ferulización: en 2°grado profundo y 3°grado.
Pies:
- Elevar 20 ó 30 grados.
- Antibiótico típico-Sulfadiazina de Plata al 1%.
- Curar 2 veces por día.
Periné:
- Antibiótico tópico de amplio espectro, (Neosporina).
- Observe obstrucción urinaria por Edema.
- Sulfadiazina de Plata al 1% en quemaduras profundas.
- Puede usar método abierto o cerrado.
Hidroterapia

La evolución del manejo de las quemaduras han traído muchos avances en la comprensión de la complejidad de la respuesta corporal a la lesión térmica. Como resultado, el manejo de la herida, ahora se enfoca a la prevención y al reconocimiento temprano de la infección, así como, a un tratamiento agresivo, con escisión tempana mas injerto de las quemaduras profundas. La hidroterapia puede jugar un rol importante en el tratamiento integral del paciente quemado. Por razones de exposición, hidroterapia se refiere al tratamiento conocido como «balneoterapia» ("Tubbing"). Este involucra la colocación del paciente en una tina grande de Hubbard, el cual le permite al o la paciente llevar a cabo limpieza de la herida y rangos de movimientos así como «toilet» (higiene) general. La tibieza del agua y la acción leve de los chorros de agua proveen un efecto terapéutico que facilita la terapia física, remoción de los apósitos y limpieza de las heridas.

 

Procedimiento de Hidroterapia

La hidroterapia se lleva a cabo una vez al día e involucra mucho tiempo por parte del personal de enfermería y de fisioterápia. Inicialmente el procedimiento se le explica cuidadosamente al paciente para asegurar su comprensión sobre este tratamiento y para ayudar a minimizar sus temores y ansiedades. Debido a que la manipulación de la herida puede ser muy dolorosa, el paciente debe ser premedicado con analgésicos según protocolo.  La tina se limpia profundamente antes y después de cada paciente a fin de evitar contaminación cruzada. Se utilizan receptáculos plásticos para vestir las tinas y así agregar protección adicional. El personal debe estar conciente de las barreras de control infectológicos, los cuales incluyen gorros, mascarillas, guantes así como, prácticas de técnicas estériles durante el procedimiento de hidroterapia.

 

El ambiente se mantiene tibio para evitar hipotermia. El rango de la temperatura del agua en la tina es de 96°F a 102°F y regulado de acuerdo al confort del paciente. Algunos aditivos, tales como, sal, desinfectantes y detergentes son utilizados para convertir el agua en un limpiador isotónico. Algunos ejemplos de estos son la clorhexidrina y el yodopovidiona. El procedimiento de balneoterapia dura unos 30 minutos.

 

Una vez se remueven los apósitos, las heridas del paciente se limpian delicadamente con gasas o esponjas y se inspeccionan. Cualquier detritus desprendido o escara puede ser removida utilizando gasas o debridadas con tijeras, bisturí o pinzas. Cuando se lavan las heridas, esto se realiza con movimientos firmes y circulares pero delicados a fin de remover cremas, ungüentos, detritus de tejidos o costras del paciente. Utilizar fuerza en exceso produciría sangrado y aumentaría el dolor, también puede interferir con la reepitelización de la herida.

 

Luego se lavan las áreas no quemadas del paciente, se limpia la cabeza con shampoo y en los varones se afeitan. Esto es importante ya que reduce el número de bacterias presentes en la piel que rodea a una herida quemadura, mejora la higiene del paciente y le ofrece una sensación de confort y bienestar.

 

Los ejercicios de terapia física son realizados en este momento por fisioterapista calificado al final del procedimiento de hidroterapia. Luego del baño, el paciente es enjuagado plenamente con agua tibia y colocado sobre sábanas limpias y tibias a fin de prevenir escalofríos. Una lámpara portátil de calor y de techo son elementos muy beneficiosos y útiles para mantener el ambiente tibio durante y luego del procedimiento. Finalmente, se aplican antibióticos tópicos y vendajes estériles y se retorna el paciente a su habitación.


 

 
 Objetivos de la Hidroterapia:
- Lavado de las heridas
- Renover detritus cutáneos
- Prevención de infecciones
- Confort del Paciente
- Promover reepitelización




Consideraciones

Las desventajas de la hidroterapia incluyen la autocontaminación y los desbalances electrolíticos. Las contraindicaciones incluyen líneas i.v. invasivas, injertos recién colocados, presencia de sitios donadores que deben mantenerse secos y cualquier condición del paciente que obligue a mantenerlo en cama. El tanque de Hubbard ha sido muy popular con los años. Sin embargo, existen otros métodos y productos que proveen facilidades para el cuidado de las heridas. Las camillas para duchas "shower carts" y mesas de duchados son de uso actuales en la mayoría de las unidades de quemados. Difieren de la tina de Hubbard en los siguientes aspectos:

Los pacientes no son sumergidos en agua; si no que son lavados con duchas usando un chorro fino de agua tibia.
Las cremas, ungüentos y detritus son lavados rápidamente, por lo tanto reduciendo el potencial de autocontaminación.
Las unidades de duchas son mas pequeñas, por lo tanto utilizan menos espacios. Esto permite mayor acercamiento al paciente desde y hacia las habitaciones y son mas fáciles de limpiar y mantener.
Con las duchas no se presentan los beneficios de los chorros jets y de su efecto terapéutico para promover relajación para la terapia física.
Es importante tener en cuanta que el objetivo de la hidroterapia es la limpieza y cuidado de la herida, no los equipos y aparatos utilizados.
 

Finalmente, el plan y la implementación del tratamiento debe ser individualizado a fin de satisfacer las necesidades particulares del paciente. Esto ayudará en mucho lograr que un procedimiento molesto para el paciente se constituya en uno fácil, tolerado y aceptado



 
Mantenimiento de la Estabilidad Hemodinámica
En todo paciente de más de 20% de SCQ es obligatorio canalizar una o varias venas grandes periféricas o central, según está indicado (método de Seldinger). El inicio de la reanimación debe instaurarse rápidamente, administre Lactato de Ringer de acuerdo a la extensión y al peso. En esta etapa, es importante mantener el pulso, tensión arterial, diuresis, EKG, temperatura corporal, electrólitos, Hemograma y sensorio en rango de parámetros normales.


Cateterización venosa central por método de Seldinger - CERTOFIX ®
(no publicidad)


 Luego de la desinfección rutinaria de la piel y anestesia local adecuada, se realiza la venopunción con una jeringuilla cargada de Sol Salina. Una venopuntura exitosa se confirma mediante la aspiración de sangre. No retirar la jeringuilla
 
 Para insertar el alambre de Seldinger, se endereza la punta tipo J y se introduce el alambre hasta agotar la distancia requerida para abordar el vaso elegido.
 
 Se retira la jeringuilla dejando el alambre de Seldinger in situ, a través de éste, se introduce la guía dilatadora hasta hacer un túnel por donde insertar el catéter definitivo. La guía dilatadora es retirada.
 
 Con la Guía de alambre de Seldinger en posición, se inserta el catéter la distancia suficiente para penetrar el vaso elegido. Luego de insertar el catéter, se retira la guía de alambre de Seldinger, dejando la luz del catéter libre para el paso de líquidos y/o medicamentos.
 
 Luego de confirmar la posición correcta del catéter [por aspiración de sangre o Rayos X] se fija firmemente a la piel. En pacientes quemados es obligatorio fijar mediante suturas de piel con nylon o seda 000
 

 


--------------------------------------------------------------------------------

Modifique protocolo con quemaduras masivas, ancianos y shock

--------------------------------------------------------------------------------

 
En estas circunstancias hay que redoblar los esfuerzos de reanimación, se debe adicionar línea arterial para medición de TA invasiva, si el paciente está inestable, esta línea es útil para tomar gases arteriales. La oximetría de pulso puede evidenciar episodios de desaturación de O2 . Las líneas en la arteria pulmonar (Swan Ganz) están indicadas si existe cardiopatía severa, inestabilidad hemodinámica a pesar del tratamiento o cuando se administran drogas inotrópicas. El gasto cardíaco, presión en cuña y mezcla venosa de oxígeno han de calcularse y tratarse en consecuencia.

En cuanto a los análisis de laboratorio indique urea y creatinina, perfil de coagulación y proteínas plasmáticas.

La administración de drogas inotrópicas debe considerarse cuando la reanimación ha sido inadecuada (dopamina a baja dosis, primera elección), los vasodilatadores están indicados solamente cuando se presenta hipertensión sistémica severa (nitroprusiato, mejor elección).

 
Guías Específicas de Reanimación:
Paciente < 40 años y < 50% SCQ sin lesión inhalatoria.
a. Cristaloides isotónicos primeras 24 horas. (Lactato de Ringer)
b. Reponga déficit de proteínas luego de 12-18 horas (1-2 ml x Kg. x hora)
Paciente > 40 años y < 5 años con quemadura masiva > 50% SCQ.
a. Cristaloides isotónicos como fuidoterapia inicial.
b. Agregue coloides desde el inicio para mantener estabilidad.
c. Puede necesitar soporte inotrópico.
Paciente con quemaduras y lesión inhalatoria severa.
a. Requiere combinación de cristaloides y coloides para mantener estabilidad hemodinámica.
b. Considere dopamina a dosis renal, si hay diuresis pobre a pesar de grandes cantidades de líquido.
Pacientes que no responden a fuidoterapia.
a. Administre coloides (Dextranos o albúmina al 5%) junto a cristaloides hasta que se corrija el shock.
b. Puede usarse un bolo de 150 a 200 ml. De solución salina al 0.9% para expandir volumen, luego continuar con cristaloides isotónicos según cálculo original


Monitorización del Manejo Inicial


Presión Sanguínea debe ser mantenida en parámetros normales, sólo es
confiable como indicador de vólemia si se encuentra baja, menos de 70mmHg sistólica.
Pulso si el pulso está lleno y además < 120 latidos por minuto, es indicativo de perfusión tisular aceptable. Pulso > 130 latidos por minuto puede indicar la necesidad de administrar mayor cantidad de líquido. En ancianos y pacientes con enfermedades cardíacas, el pulso no refleja perfusión adecuada
Diuresis  el gasto urinario normal del adulto es de 0.5 a 1ml x kg x hora y en niños de 1.5ml x kg x hora. Mantener éste parámetro, es uno de los objetivos básicos de la reanimación con fluidoterapia. En pacientes no glucosúricos y no alcohólicos, esta medición refleja adecuadamente el volumen intravascular. Si la diuresis es inadecuada, aumente los líquidos, asumiendo que usted ha hecho una reevaluación válida, como por ejemplo: descartar obstrucción mecánica de la sonda o sistema colector.
EKG  particularmente útil en pacientes >40 años y paciente con quemaduras eléctricas cuya conducción por el cuerpo a travesó de alguna forma el precordio. Ejemplo: entrada en mano derecha salida en mano izquierda.
Temperatura mantenga temperatura ambiental tibia; apague todo aire acondicionado. La temperatura debe estar entre 36° C-38° C. La caída por debajo de 35° C de la temperatura corporal produce paro cardíaco.
Carboxihemoglobina está elevada en víctimas de incendio, en aquellos
pacientes que cursan con hipoxemia e hipercapnia.
Glóbulos Blancos sus valores iniciales están elevados reflejando estrés postraumático; no infección.
Electrolitos la única anormalidad inicial puede ser hiper- hipocalcemia. El Bicarbonato dependerá del balance ácido-base.
BUN-Creatinina anticipe valores normales al inicio, los cambios serán más evidentes en días subsecuentes.
Proteínas Plasmáticas anticipe reducción del 50% del valor normal; albúmina  usualmente menor de 3g x dl.
Perfil de coagulación
 TP, TPT, Plaquetas usualmente normales en quemaduras moderadas, en quemaduras masivas están anormales, con desplazamiento del 50% de sus valores normales.
Mioglobina
Urinaria mioglobinuria (+) indica rabdomiolisis (daño muscular).  Frecuentemente observada en quemaduras eléctricas, la mioglobinuria debe ser tratada. (ver Capítulo 12)
Glucosa Sérica puede estar elevada como respuesta al estrés post- traumático.
Osmolaridad
Sérica y Urinaria expresan el status de deshidratación.
Gases Arteriales describen el status de intercambio gaseoso pulmonar.  Puede estar alterado frente a fenómenos hipóxicos




El periodo de reanimación aguda posquemadura generalmente se extiende por unas 24-72 horas. Los cambios de líquidos corporales son rápidos. La determinación seriada de hematócrito, electrólitos séricos, osmolaridad, calcio sérico, glucosa y albúmina, nos dan una idea de que la reposición con soluciones i.v. Ha sido adecuada. La acidosis metabólica y la alteración de los gases arteriales, pueden ser indicadores de hipoperfusión por hipovolemia sostenida.

La mejor y más simple forma de monitorizar la reposición de líquido, es el gasto urinario. Una rehidratación aceptable muestra una diuresis de más de 30 ml x hora en adultos y por lo menos 1 ml x Kg x hora en niños. Los diuréticos generalmente no están indicados durante el periodo agudo de reanimación. Los pacientes con quemaduras eléctricas por alto voltaje y lesiones por aplastamiento, presentan mayor riesgo de padecer obstrucción tubular aguda, debido a mioglobinuria y hemoglobinuria. En estas circunstancias, el gasto urinario debe ser mantenido de 1 a 2 ml x Kg x hora (60 o más ml x hora), si los pigmentos son visibles en la orina. La frecuencia, presión y fuerza del pulso son indicadores más sensitivos del status hemodinámico que la presión sanguínea. La hipotensión es un hallazgo tardío del shock posquemadura.

El sensorio normal; expresión de buena oxigenación cerebral y el llenado adecuado de los capilares periféricos, son indicadores clínicos adicionales de perfusión tisular adecuada. La monitorización invasiva hemodinámica con catéteres venosos centrales (Ej.: PVC), líneas arteriales y catéteres Swan Ganz usualmente son innecesarios en ausencia de lesión inhalatoria severa. Se aconseja discreción y evaluación de los riesgos beneficios cuando se decida utilizar estos dispositivos. Las líneas venosas centrales y arteriales pulmonares, conllevan a un riesgo adicional de sepsis, tromboflebitis y endocarditis en pacientes con injurias térmicas.


Resumen del Tratamiento Inicial Intrahospitalario de las primeras 24 horas


Asegurarse de ventilación y perfusión adecuadas


Mantenga estabilidad hemodinámica a toda costa


Tratar inmediatamente cualquier trauma o condición concurrente
        ¡¡ NO DEJAR PARA LUEGO !!


Reevaluar extensión y profundidad para establecer pronóstico y plan de tratamiento ulterior


Realizar Escarotomias y/o Fasciotomías si están indicadas


Curación de la Herida (primera curación no agresiva)


Control del dolor con medicación endovenosa


Profilaxis antitetánica según normas


No administrar antibióticos sistémicos profilácticos empíricos


Monitorizar todos los parámetros fisiológicos y de laboratorio; corregir anomalías inmediatamente.
 




Parámetros a Monitorizar en un Paciente Quemado


Ingreso / Egreso Los ingresos continuarán en exceso sobre los egresos medidos (orina), por lo menos en los primeros días. Considere, sin embargo, que los mayores egresos provienen de la superficie de la herida y perdidas por evaporación difíciles de cuantificar.
Peso Corporal  Anticipe una disminución gradual de peso hacia pero no a niveles prequemadura en la medida que el edema se moviliza gradualmente. Por esta razón el peso corporal no es útil para reflejar volumen sanguíneo durante este periodo de transición. Si el peso aumenta se traduce en exceso de líquido y sales.
Presión Arterial Manténgase a un nivel que garantice perfusión adecuada (90mmHg media). En general el valor absoluto en el período pos-reanimación es afectado por mas variables que durante el período de 0 a 36 horas, el dolor, temperatura elevada, narcóticos y aumento metabólico deben tomarse en cuenta. Una línea Arterial no es necesaria usualmente, a menos que se anticipe una cirugía grande o no exista forma de tomar presión no invasiva. Se puede utilizar esta vía para gases arteriales aunque el oxímetro de pulso puede reflejar fácilmente la saturación de oxígeno de la hemoglobina.
Frecuencia del Pulso El pulso usualmente disminuye en el primer y segundo
día este luego se eleva en la medida que evoluciona la fase de redistribución de líquidos. Debe considerarse los efectos de la hipertermia, el dolor, etc, que altera los valores sin relación al volumen sanguíneo.
Temperatura Anticipe un aumento gradual de 1° a 2°C, sobre el valor normal (38°-39°C), debido al hipermetabolismo (aprox. al 3er día posquemadura; período de marea ascendente). Aumento ulterior de la temperatura es común con la manipulación de la herida.
Diuresis Los valores usualmente exceden 0.5ml x kg x hora, cuando se movilice el edema y carga de soluto. La diuresis puede no reflejar perfusión adecuada debido a que una diuresis con carga de soluto aumentará la diuresis aun con fluidoterapia inadecuada. Sin embargo, cambios en la excreción, reflejan cambios del status fisiológico y metabólico; la clave es hacer interpretación correcta.
EKG La monitorización continua de EKG está indicada en pacientes >45 años en alto riesgo. Los segmentos ST en general ayudan al diagnóstico de variaciones electrolíticas.
 Gases Arteriales Monitorizar cuantas veces sea necesario para mantener  tensión de oxigeno >80 mmHg la PaO2 y la PaCO2 usualmente variarán dependiendo del balance ácido base.
Electrolitos Estudio de electrolitos deben hacerse diarios, especialmente durante los primeros días durante la fase de grandes cambios de fluido.
pH,
Balance Ácido-Base  El pH y el Balance ácido-básico deben ser monitorizados para evaluar la perfusión y evitar desviaciones excesivas de pH, particularmente alcalosis, que afectará el intercambio de oxígeno por la hemoglobina.
 Urea y Creatinina Los cambios de urea en relación a la creatinina son útiles para evaluar el cambio del espacio intercambiable de agua corporal total, ejemplo, ritmo de perdidas por evaporación.  Sin embargo, considere el efecto del catabolismo y la infusión de nutrientes sobre el nitrógeno ureico en sangre, Es común ver un aumento pasajero de urea y creatinina en quemaduras masivas debido a lesión renal inicial por hipoperfusión.
Proteínas Plasmáticas  Es común la hipoproteinemia severa. Mantenga la albúmina por encima de 2.5g x dl para mantener la presión oncótica.
TP, TPT y Plaquetas [panel de coagulación] monitorice estos parámetros si planifica debridamiento temprano. Use plasma fresco y plaquetas según requerimientos.

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Re: Guia básica para el tratamiento del paciente quemado
« Respuesta #6 en: 05 de Mayo de 2007, 16:29:20 pm »
¿qué productos usais para el tratamiento de las quemaduras?

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Re: Guia básica para el tratamiento del paciente quemado
« Respuesta #7 en: 08 de Mayo de 2007, 11:17:45 am »
yo uso silvederma (=flamazine) y si es en la cara furacin (aunque tambien lo uso en el cuerpo, segun me parezca)+un aposito para evitar que se peguen las gasas que coloco con el vendaje protector...
Una pregunta: se retiran la piel de las ampollas o se dejan?? (ya se que hay opiniones, pero que soleis hacer, cual es vuestra experiencia??)

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Re: Guia básica para el tratamiento del paciente quemado
« Respuesta #8 en: 08 de Mayo de 2007, 11:59:05 am »
Qué tipo de apósito usas?

Yo utilizo siempre silvederma + linitul + gasas + vendaje
Pero ultimamente, me da por atruman AG (o aquacel Ag, depende) + hidrosorb. Lo que pasa es que no siempre se soporta, y hay que volver a cura mas tradicional. Además, que el hidrosorb suele macerar la piel, pero bueno, al poder cambiarse cada 48h, evita mucho tiempo de dolor al hacer curas.

La nitrofurazona, está indicada en casos de que ya se presente tejido de granulación, en la cara y demás partes del cuerpo, pero no en quemaduras agudas, o estadíos iniciales.

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Re: Guia básica para el tratamiento del paciente quemado
« Respuesta #9 en: 08 de Mayo de 2007, 12:58:24 pm »
Una pregunta: se retiran la piel de las ampollas o se dejan?? (ya se que hay opiniones, pero que soleis hacer, cual es vuestra experiencia??)

Yo no la retiro, suelo pinchar la ampolla y vaciarla pero no quito la piel. limpio bien (hay quien hace lavados con betadine) y curo con furacín + linitul + gasas.

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Re: Guia básica para el tratamiento del paciente quemado
« Respuesta #10 en: 08 de Mayo de 2007, 13:22:28 pm »
Una pregunta: se retiran la piel de las ampollas o se dejan?? (ya se que hay opiniones, pero que soleis hacer, cual es vuestra experiencia??)

Yo no la retiro, suelo pinchar la ampolla y vaciarla pero no quito la piel. limpio bien (hay quien hace lavados con betadine) y curo con furacín + linitul + gasas.
no está indicado retirar material de la herida.
Pensad que es tejido propio del paciente, que le ayuda en la regeneración tisular  de la zona. Siempre será más fácil que cicatrice cmo si fuera un injerto natural, que si tiene que "crear" un tejido nuevo.

Sobre pinchar o no las ampollas, mi recomendación es que no se haga, o por lo menos es lo que los expertos están indicando ultimamente, pero que conste, que yo sí lo hago, a veces, dependiendo de como sea la herida. Lo de echarla una solición de povidona, hace tiempo que no lo veo, pero sí se hace. ¿para qué?¿para desinfectar mejor?¿para limpiar mejor y que cure antes? Entonces, para que usas pomadas, apositos de plata y demas???

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Re: Guia básica para el tratamiento del paciente quemado
« Respuesta #11 en: 08 de Mayo de 2007, 13:36:01 pm »
Yo no la retiro, suelo pinchar la ampolla y vaciarla pero no quito la piel. limpio bien (hay quien hace lavados con betadine) y curo con furacín + linitul + gasas.
Sobre pinchar o no las ampollas, mi recomendación es que no se haga, o por lo menos es lo que los expertos están indicando ultimamente, pero que conste, que yo sí lo hago, a veces, dependiendo de como sea la herida. Lo de echarla una solición de povidona, hace tiempo que no lo veo, pero sí se hace. ¿para qué?¿para desinfectar mejor?¿para limpiar mejor y que cure antes? Entonces, para que usas pomadas, apositos de plata y demas???


y tú porqué pinchas la ampolla? alguna razón tendrás pero no la pones...

El betadine lo pongo como antiséptico dentro de la ampolla, ademas aplico el furacín por fuera. No sé si el furacín entraría dentro de la ampolla por el agujerito que deja la aguja así que me cubro las espaldas con el betadine. Así desinfecto por dentro y por fuera, que es la idea.

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Re: Guia básica para el tratamiento del paciente quemado
« Respuesta #12 en: 08 de Mayo de 2007, 13:39:09 pm »
El betadine lo pongo como antiséptico dentro de la ampolla, ademas aplico el furacín por fuera. No sé si el furacín entraría dentro de la ampolla por el agujerito que deja la aguja así que me cubro las espaldas con el betadine. Así desinfecto por dentro y por fuera, que es la idea.

Bien, lo de pinchar, mas que nada, supongo que es por aliviar la presión de las ampollas, pero ya te digo, no lo suelo hacer, sólo si les es muy molesto.
Lo del Furaci´n, ya te digo, se suele poner despues de los 3-4 dias post quemadura, siempre que haya ya nuevo tejido de granulación.
Lo de si te entra furacín por el minusculo agujero, vamos!!

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Re: Guia básica para el tratamiento del paciente quemado
« Respuesta #13 en: 08 de Mayo de 2007, 13:43:01 pm »
Limpie y lave las quemaduras utilizando jabón suave quirúrgico y solución salina al 0.9%, una vez limpia, aplique antibiótico tópico, idealmente Sulfadiazina de Plata al 1% sobre la herida con un espesor de aproximadamente 1mm. Cubra la herida con vendajes y déjelo in situ hasta el primer chequeo en 24 horas.
Este primer vendaje, será removido en la segunda curación, no más tarde que 24 horas, cuando se aplicará un segundo vendaje previo lavado y reaplicación de Sulfadiazina de plata al 1%. Probablemente, serán necesarias varias curaciones hasta que la quemadura cicatrice y no exista peligro de infección.
No es necesario indicar antibióticos sistémicos parenteral u oral ya que el antibiótico tópico se encargará de controlar la infección sobre la herida. Un antibiótico sistémico de amplio espectro causaría selección de cepas resistentes. Por otro lado las defensas naturales del organismo son capaces de controlar infectológicamente una quemadura menor no contaminada.
Si se observan señales de molestia en el lapso entre visitas, es posible acortar el período de curaciones. Las molestias incluyen fiebre, dolor que empeora en vez de desaparecer y enrojecimiento excesivo de la piel alrededor de la quemadura (celulitis) o franjas rojas saliendo de las quemaduras. Observar también, si hay exceso de secreciones que empapen el vendaje o si hay pus o cualquier otro cambio de color de la herida.
Nota: Cuando se utiliza Sulfadiazina de Plata en una quemadura, se forma una materia grisácea y apergaminada pálida sobre la herida. Esto se llama coagulo de Sulfadiazina Argéntica, tiene aspecto ominoso pero es inocuo y no debe ser removido. El coagulo no tiene olor, a diferencia del pus, y puede ser evitado removiendo la crema de Sulfadiazina Argéntica totalmente en cada curación.
Durante el manejo ambulatorio puede llegarse a una etapa en la que el mismo paciente está en capacidad de curarse. Para esto, aconseje remover el vendaje con agua tibia, remojarlo bajo la llave o en un recipiente limpio. Luego quitarlo lentamente de la quemadura. Esto evita lesiones al tejido nuevo en formación, si hay coagulo presente (por el uso de Sulfadiazina de Plata), tratar de no tocarlo.
Lavar la quemadura con agua jabonosa (ver solución de Dakin Capítulo Siete) y una gasa, remover cualquier costra o tejido suelto, enjuagar la quemadura con agua clara, limpia y tibia dejar que se seque al aire o secar tocando suavemente con una toalla limpia o un trozo de gasa.
Recomiende entonces, seguir cualquier instrucción especial para la aplicación de la crema, ungüento, o solución antibiótica. Debe colocarse una venda de gasa nueva para mantener la superficie quemada limpia y seca.
A medida que una quemadura cicatriza, las articulaciones pueden tornarse rígidas a menos que no se les ejercite (por Ej.: doblando los brazos y piernas o abriendo y cerrando los dedos). Indique ejercicio a realizarse diariamente o más a menudo. A veces, se exonera a los niños de los ejercicios cuando estos le resultan muy dolorosos, pero debe recordarse que los niños se recuperan más rápidamente que los adultos. Cualquier persona mayor de 25 años debe hacer ejercicio, o sino, pueden resultar con daños importantes de cualquier articulación quemada.
Luego que la quemadura está cicatrizada, usualmente entre 14 a 21 días, mantenga ésta protegida de la luz solar por varios meses. No aplique sustancias que contengan químicos fuertes. Puede indicar manteca vegetal (Crisco®) o de cacao como lubricante natural. Esto evitará resequedad, prurito y descamación de la delicada piel regenerada.

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Re: Guia básica para el tratamiento del paciente quemado
« Respuesta #14 en: 08 de Mayo de 2007, 15:05:25 pm »
Cara:
Quemaduras superficiales
- Agua y jabón 2 ó 3 veces por día.
- Aplique Bacitracina.
Quemadura profunda
- Crema antibiótica específica; Sulfadiazina de Plata al 1% primera elección.

Fuente: quemados.com

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Re: Guia básica para el tratamiento del paciente quemado
« Respuesta #15 en: 10 de Mayo de 2007, 11:30:30 am »
yo he oido que la ultima tendencia de lo que se dice en los cursos es retirar la piel de la ampolla, si es grande y esta rota, porque debajo se puede crear un caldo de cultivo para la infeccion. Drenar las ampollas, lo hago si don grandes o con mucho liquido para evitar la presion

 

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