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[isapa]

Ya lo busqué. Son dos periodistas. Es que el artículo induce a equívoco de que son las expertas en la materia.
Por cierto, a mí en la carrera, no me dieron la asignatura de "cómo no confundir cables", a lo mejor a esos "especialistas" que cita el artículo así en abstracto, sí se la dieron.

Otro apunte. Un poco más arriba también se insinúa que la madre murió en Marruecos. ¿Se quiere pasar página ya de este otro "trágico suceso"? ¿o es que ahí ya nos metemos con el lobby médico, y aquí con una enfermerucha de 22 años?

Edito: me han censurado un comentario en elpais.com (el primer mensaje que puse en este hilo)

[RicardoBonal]

Genios de periodistas

[Riojana]

Mi total solidaridad con la enfermera, que parece que va a ser el "cabeza de turco".

AQUI la unica cabeza de turco ha sido el bebe, recuerda que ha muerto por una mala praxis de una enfermera con experiencia laboral, en pediatria, que reconoció su error a la hora de haberlo cometido, que intentaron toda la noche "remediar" el "error terrorífico" pero que finalmente el bebe SANO murió porque una DUE no hizo bien su trabajo.

Yo no puedo solidarizarme con ella, no puedo. Cuando no sabes o no estas segura, pregunta pregunta y pregunta. Yo despues de 14 años trabajando, a los alumnos que me ponen al lado les digo "pregunta siempre, se pesado pero estate seguro de lo que tiene que hacer".

Evidentemente al mayor afectado es el niño. Me refiero a que la enfermera va a ser el "cabeza de turco" de los errores o no errores que haya habido o haya podido haber también con la madre y yo rotundamente SI me solidarizo con una compañera de profesión siempre.
¿A quién iba a preguntar? ¿A su compañera enfermera que no estaba?¿Al médico de guardia? ¿Y este donde estaba?Y si la compañera DUE no estab dón de estaba en una PCR como han dicho en unos sitios o en una "urgencia personal" como ha dicho en otros...¿notificada o no a la supervisora de guardia? y si fue notificada y aprobada por la supervisora ¿por qué ésta no fue a la planta a suplirla? ¿quién preparó la formula láctea¿ ¿Quién la cargo? ¿Quién conecto el sistema?...Es hablar por hablar...

[prisionita1]

Pues mi solidaridad va con los compañeros que se pagan de su bolsillo los mil y pico euros que cuesta un posgrado en críticos, no vinculante a la actividad profesional, con el mero fin de obtener la preparación adecuada para estos servicios, y ahora se estan rasgando las vestiduras en casa, porque muchos de ellos, ni áun con el posgrado pueden hacerse un hueco en estos servicios....

[Republicano]

Los primero es dar el pésame a la familia, no quisiera estar en el pellejo de ese pobre hombre.

Yo pienso que en casos como este la responsabilidad debe estar compartida, porque a mi me asaltan algunas preguntas:

1.- ¿Ha recibido esta compañera la formación y la instrucción necesaria para trabajar en un servicio especial como éste?
2.- ¿Debió la Dirección de Enfermería enviar a esta persona a trabajar a este servicio?
3.- ¿Debió la compañera ejecutar una acción de enfermería para la que tal vez no estaba preparada? ¿Por qué no esperó a que la situación en el Servicio estuviese más tranquila para dar la alimentación?
4.- ¿Por qué los sindicatos consienten que se abuse así de nosotros?
5.- ¿Por qué la Administración sigue considerando la Enfermería en un plano secundario y no nos concede la posibilidad de especializarnos?


Después de 11 años en este negocio he vivido muchas situaciones de este tipo, trabajando en situaciones miserables y asumiendo responsabilidades para las que no me sentía preparado. Así, que me permito dar un consejo a quienes se vean en esta situación: no hagáis nada para lo que no os sintáis preparados. Recordad que es la Dirección de Enfermería la que gestiona sus recursos humanos y por tanto que debe facilitar al trabajador las herramientas necesarias para ejercer, y que en ningún caso os puede obligar a hacer nada para lo que no os haya formado previamente.

[gareche]

Desde luego vaya situción tan terrible la que está viviendo la familia del bebé y la mamá recientemente fallecida, pero yo también quería recordar el sufrimiento por el que estará pasando la enfermera y su familia, iniciando su vida y con lo que esto supone a nivel emocional a parte de lo legal, laboral, económico....
Estoy con vosotros, en ocasiones llegamos a un servicio o centro en el que nunca hemos estado, sin conocer ni donde se encuentran las cosas colocadas, máximo en un servicio tan especializado como este, y en esta época de vacaciones para casi todo el personal fijo.
Siempre me he pensado varias veces las cosas a nivel laboral, pero esta noticia desde luego me ratifica que es necesario hacerlo y no confiarse nunca.

[chusgar]

Sugiero que a partir de ahora, cada vez que nos pidan un cambio de servicio la dirección de enfermería nos lo de por escrito en el que figure que conocen que ese servición no lo conocemos, que no vamos a estar dobladas y que es por necesidades inexcusables de servicio.

[arrikitaun]

Pues mi solidaridad va con los compañeros que se pagan de su bolsillo los mil y pico euros que cuesta un posgrado en críticos, no vinculante a la actividad profesional, con el mero fin de obtener la preparación adecuada para estos servicios, y ahora se estan rasgando las vestiduras en casa, porque muchos de ellos, ni áun con el posgrado pueden hacerse un hueco en estos servicios....

Pues si sólo te solidarizas con ese colectivo que citas, lo respeto, pero no lo comparto, porque creo que los errores los cometemos enfermeros de "críticos", de hospitalización, de quirófano, de farmacia, de psiquiatría...en fín de TODOS los servicios; si con las especialidades se minimizan las posibilidades de cometer "terroríficos errores", pues bienvenidas sean. Pero eso no tiene nada que ver con mostrar comprensión y empatía (de eso va también tu profesión) con alguien que lo va a pasar fatal durante muchísimo tiempo, y no refiero a las condenas penales y/o administrativas que le caigan

[kelly]

Pues mi solidaridad va con los compañeros que se pagan de su bolsillo los mil y pico euros que cuesta un posgrado en críticos, no vinculante a la actividad profesional, con el mero fin de obtener la preparación adecuada para estos servicios, y ahora se estan rasgando las vestiduras en casa, porque muchos de ellos, ni aun con el posgrado pueden hacerse un hueco en estos servicios....

Ojala fuera cierto que hacer un postgrado en críticos te asegura la preparación necesaria para trabajar en una UCI!! Yo creo que eso sólo lo da la experiencia y aun así siempre se pueden cometer errores. Yo tengo el posgrado de la Complutense y si algo sé a día de hoy es por el trabajo del día a día y la inquietud de querer aprender. No pensáis así los que habéis hecho algún posgrado?

[elwing]

Sin palabras.....

No dudo en absoluto de la profesionalidad de la pobre enfermera. Ella no tiene la culpa de que la cambiaran de un servicio, a otro completamente diferente sin ningún tipo de experiencia. Todos sabemos lo mal que se pasas en esos casos......


Pasaros por el Codem porque está muy animada la cosa......van a defenderla hasta con los dientes si es necesario...olé por ellos.

Todo mi apoyo incondicional hacia ella.

[begobego]

Casi me dejo los ojos en ello pero me he leido todo lo que habeis escrito.
Poco me queda por añadir, si es mi hijo estaría desecha pero si llego a cometer yo ese error ya hubiese buscado la pistola de mi padre (es jubilado de policia y yo sé que conserva un arma) y estaría buscando la manera de cargarla para suicidarme, qué mal lo debe estar pasando la pobre mujer.
No me parece tan complicado confundir una jeringa cargada con leche a una cargada con nutrición parenteral, blanquitas ambas, rotulada en el fondo de una batea con el nombre del bebé y su número de cuna, sobre todo si no la preparó ella.
La lumbrera de mi promoción, matrículas de honor varias, la preferida de los profes, hizo prácticas voluntarias a tomar por saco, se inició en la investigación y la docencia recién terminada la diplomatura y un buen día le puso a un EPOC el ventolín para nebulizar intravenoso y lo había cargado ella y eran sus pacientes y me consta que es una profesional como la copa de un pino, dice que dejó puesta la aguja en la jeringa al cargarlo y que lo confundió con la medi iv, metió toda la medicación del paciente en una batea y se dió cuenta cuando le había pasado la mitad...... no pasó nada pero podría haber pasado, y repito que no es ninguna loca, curra mogollón y se preocupa.

[ELENKA]

Por muchos conocimentos que tengamos, por mucho empeño que pongamos y llendo con mil ojos, pues son miles de cosas las que tenemos en la cabeza, todos hemos cometido algún fallo alguna vez, más gordo o menos gordo, pues como humanos que somos erramos aunque no sea nuestra intención. están llevando este tema al extremo y solo van a conseguir que una profesional esté hundida y que toda su carrera se derrote de la noche  a la mañana. ¿¿¿por qué no salen a la luz todos los fallos que comenten nuestros médicos??? sabemos que son muchos, y a diario, y todo se tapa, esa es la gran diferencia. A ellos no se les puede tocar pero a la enfermera la hunden...es muy triste  pero es real.
Mi más apoyo incondicional  a esta enfermera. Que algún día pueda quedarse todo esto en agua de borrajas y pueda volver a una vida normal

[Patri]

Desde luego los médicos con la madre no tuvieron un error terrorífico... porque fueron 3 veces las que le mandaron a casa y seguramente 3 médicos distintos, no fue un error del momento sino no tener ni puta idea

[Lilita]

http://www.elmundo.es/elmundosalud/2009/07/16/medicina/1247710918.html

En España no hay más normativa que la UNE-EN 1615 sobre catéteres y equipos de administración de nutrición enteral para un solo uso y sus conectores, aprobada por la Asociación Española de Normalización y Certificación (Aenor) en 2001.

Esta norma, redactada en la línea de lo que piensa la UE, se limita a considerar "importante que los equipos de nutrición enteral no permitan ser conectados a catéteres intravasculares parenterales". Y añade que "no se ha considerado necesario proporcionar un código de colores" para las distintas vías porque la cuestión de la seguridad ya se resuelve si unas y otras "no son compatibles"

Parece ser que la norma UNE-EN 1615 determina q no pueden ser compatibles las conexiones IV con la NG...
A ver si encuentro el texto de la norma ya que en AENOR hay que pagar 24 euros para verla...  Esto solo pasa en España... pagar para ver la normativa que regula tu curro... 

[isapa]

http://ncp.sagepub.com/cgi/content/abstract/24/3/325

Enteral Feeding Misconnections: An Update
Peggi Guenter, PhD, RN, CNSN1, Rodney W. Hicks, PhD, MSN, MPA, ARNP2 and Debora Simmons, MSN, RN, CCRN, CCNS3

From the 1 American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, Silver Spring, Maryland; 2 Anita Thigpen Perry School of Nursing, Texas Tech University Health Sciences Center, Lubbock, Texas; and 3 University of Texas, Houston.

Address correspondence to: Peggi Guenter, PhD, RN, CNSN, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.), 8630 Fenton St. Suite 412, Silver Spring, MD 20910; e-mail: peggig@aspen.nutr.org.

Enteral misconnections are defined as inadvertent connections between enteral feeding systems and nonenteral systems such as intravascular lines, peritoneal dialysis catheters, tracheostomy tube cuffs, medical gas tubing, and so on. Sentinel event data and causative factors are outlined along with potential solutions to prevent such medical errors. The solutions can be grouped into 3 areas: (1) education, awareness, and human factors; (2) purchasing strategies; and (3) design changes. Updates on safety innovations and programs are presented.

Key Words: enteral nutrition • safety

Nutrition in Clinical Practice, Vol. 24, No. 3, 325-334 (2009)
DOI: 10.1177/0884533609335174

[isapa]

http://www.medscape.com/viewarticle/586726

From Urologic Nursing
Tubing Misconnections - A Systems Failure With Human Factors: Lessons for Nursing Practice

Debora Simmons, MSN, RN, CCRN, CCNS; Krisanne Graves, BSN, RN, CPHQ

Authors and Disclosures

Published: 02/03/2009

Abstract

In a neonatal unit, an experienced nurse inadvertently connected a feeding tube to an intravenous catheter. An analysis of this error, including the historical perspective, reveals that this threat to safety has been documented since 1972. Implications for nursing practice include the redesign of systems to accommodate human factors science and a change in health care's view of vigilance.
Introduction

Since 1972, there have been reports of failures to connect the correct tubing to intravenous, epidural, intracranial, intrathecal, and other high-risk systems (Berwick, 2001; Reason, 2004; Wallace, Payne, & Mack, 1972). In 2006, The Joint Commission published Sentinel Event Alert Number 36: Tubing Misconnections – A Persistent and Potentially Deadly Occurrence. The alert cited misconnections of central intravenous catheters, peripheral intravenous catheters, nasogastric feeding tubes, percutaneous enteric feeding tubes, peritoneal dialysis catheters, tracheostomy inflation cuff tubes, and automatic blood pressure insufflation tubes reported to The Joint Commission as sentinel events. However, the number reported to The Joint Commission may be a very low representation of the actual number of misconnections that occur (Aspden, Corrigan, Wolcott, & Erikson, 2004; The Joint Commission, 2006). Further review of misconnections reported to the United States Pharmacopeia found 300 cases that include connections of epidural lines to intravenous catheters, bladder irrigation solutions connected to primary infusion sets, intravenous infusions misconnected to in dwelling (Foley) catheters, and various other misconnections between critically incompatible infusion and drainage sets (Hicks & Becker, 2006). The common element in each misconnection is the luer tip, or small bore connector, the ubiquitous connector used in health care (see Figure 1). For this article, the term luer connector will be used.

The 2004 Institute of Medicine (IOM) report, Keeping Patients Safe: Transforming the Work Environment of Nurses, suggested that a basic knowledge of human factors and ergonomics is necessary to establish safer work processes in the nursing environment (Gosbee, 2002; Page, 2004). Tubing misconnections create one such hazard to patients that can be mitigated by a human factors approach. Learning from the incidence and prevalence of tubing misconnections provides an opportunity to translate recommendations from the IOM to the practice of nursing and to redesign the work environment of nurses to support safe patient care.

[isapa]

Tubing Misconnections - A Systems Failure With Human Factors: Case Study: The Inadvertent Connection of a Feeding Tube to an Intravenous Access Port
ase Study: The Inadvertent Connection of a Feeding Tube to an Intravenous Access Port

An experienced nurse inadvertently connected a feeding tube of expressed breast milk to an intravenous device. The infusion remained undetected until another nurse responded to the completed infusion alarm on the pump. The infant sustained no harm and numerous tests were performed to assess any untoward affects. The infant was placed in an intensive care unit for monitoring.

The nurse caring for the infant was a 15-year expert nurse with extremely high performance evaluations. In interviews of the nurse's peers, she was repeatedly described as an expert and resource for this high-intensity health care setting. The task of connecting the feeding to the naso-gastric feeding tube was a familiar task with each of her assigned three patients. Patients in this unit were fed and infused with intravenous medications utilizing the same syringe pump needed to deliver low volume feedings. At the time of this event, there were no alternatives to using this syringe device for both feeding and infusions, although recently, manufacturers have responded with feeding pumps that deliver this rate of flow. Contributing factors were categorized according to the Eindhoven Classification Model (see Table 1 ) (Battles, Kaplan, van der Schaaf, & Shea, 1998).

The health care institution immediately responded to this untoward event. The patient was immediately transferred to a higher level of care and assessed for any untoward reactions. The family was notified, full disclosure made, and frequent contact was maintained until it was ascertained the patient was unharmed from the event.

The nurse involved took a voluntary leave of absence after the event. As is common with "slips," the nurse did not remember connecting the tubing to the intravenous line and was seriously impacted by this lack of recall. The nurse's concern for the patient was evident in daily calls to check on the patient's condition and her great amount of emotional distress. Even after being assured the patient sustained no injury, the nurse remained remorseful and distrustful of her own skill level and needed peer support to return to duty. The nurse remarked she would have not returned to nursing if harm to the infant had occurred.

The health care organization immediately began searching for solutions for this high-risk procedure, but quickly discovered there were few alternatives to low-volume and low-infusion rate feeding in this population. This made the syringe pump the only alternative, contributing to the probability of a recurrence of this event. Only recently have feeding tubes and pumps been redesigned to ensure they cannot connect to luer connectors in this population. Without a standard or enforcement in the industry, the threat of connecting feeding sets to intravenous lines in the neonatal and adult population will persist.

http://www.medscape.com/viewarticle/586726_4

[isapa]

Pos esta tenía 15 años de experiencia y le pasó lo mismo...

[isapa]

Tubing Misconnections - A Systems Failure With Human Factors: Misconnections as a Human Error

Misconnections as a Human Error

Worthy contributions to health and safety of clients is clear in the nursing role. However, IOM reports have repeatedly cited nurses as playing a major role in patient harm from unintended medical errors (Corrigan, Cohen, Davidson, & IOM, 2000; IOM, 2001; Page, 2004). Nurses are the professionals most likely to be at the patient's bedside when an error occurs; this has earned the profession the title of "sharp end" of the error and has increased the importance of understanding the role of nurses in error incidence (Cook & Woods, 1994).

One of the most common admonitions to nurses to increase safety is to be vigilant in patient care. Vigilance is explained as the very "essence of nursing;" however, the concept of vigilance is used across disciplines in manners that vary widely in meaning and context (Meyer & Lavin, 2005, p. 38). In nursing, vigilance is used to describe behaviors linked with patient safety, caring, and effectiveness of nursing care. The presence or absence of vigilance may also be used as a measure of culpability for disciplinary action (Benner et al., 2002).

Expert opinion and accepted fact in most industries regard vigilance as a flawed defense mechanism against threats of danger and errors (Corrigan et al., 2000; Perrow, 1999; Shojania, Duncan, McDonald, Wachter, & Markowitz, 2001). Recent literature supports the human factors view of mental and physical inability to maintain a constant vigilant state (Dorrian et al., 2008; Scott, Rogers, Hwang, & Zhang, 2006) and describes fatigue as being a threat to safe patient care. Mandated changes in the scheduled hours of medical residents also support the thought that fatigued health care providers are not able to provide safe care (Jagsi, Shapiro, Weissman, Dorer, & Weinstein, 2006).

Humans are known to make errors recurrently and predictably, and human factors science explains how a normally skillful and knowledgeable person can make a serious error of this type. Errors with tubing misconnections may occur as a result of cognitive " in performance when the provider is unaware he or she is connecting the wrong tubing. Cognitive psychologist James Reason describes this state as being in automatic mode, the level of functioning where the error is not detectable by the participant at the time the event occurs. These errors are often discovered by someone else rather than the participant (Beyea, Simmons, & Hicks, 2007; Reason, 1990; Simmons, 2006). These "slips" in performance often occur in common, familiar tasks that are repeated frequently and perfectly without failure (Reason, 1990, 2004). Performing a tubing connection is a routine, familiar, and common task in nursing.

Tubing misconnections as a "slip" occur at the subconscious level and are not under the conscious control of the health care provider. Detection of this error is delayed, which makes vigilance and carefulness ineffective in its prevention. Skillfulness in execution of the task and knowledge of the consequence of making the error are also ineffective preventatives because the "slip" occurs at the subconscious level (Reason, 1997).

The implication for design of health care devices is clear. Anticipating human failure creates an imperative to design devices and processes that do not rely on vigilance (Corrigan et al., 2000; IOM, 2001; Page, 2004). This has already been accomplished in medical gas connections in which connectors make misconnections of anesthesia gases impossible (The Joint Commission, 2001). This design is visible in our everyday lives at the gas station – gasoline nozzles make it impossible to pump diesel fuel into a car that requires unleaded gas. Incompatible systems should not be able to connect, and a redesign to prevent connection when an individual loses vigilance creates such a safety net. Understanding human factors is necessary to design safer processes for care delivery (Gosbee, 2002; IOM, 2001).

An initial reaction to a tubing misconnection results in questioning the carefulness, skill, and vigilance of the nurse. However, what explains an experienced practitioner who makes this error? What explains a failure when the nurse has performed this task perfectly and repeatedly over years? The path that leads us to condemn the offender for a lack of carefulness and decreased vigilance does little to help us prevent recurrence. However, an understanding of human factors explains these phenomena and offers a solution in the form of redesign. Nursing must rapidly incorporate this knowledge of human failure into the care environment in order to practice safely.

[isapa]

Enteral Feeding Misconnections: A Consortium Position Statement
Peggi Guenter, Ph.D., R.N., C.N.S.N.; Rodney W. Hicks, Ph.D., M.S.N., M.P.A., A.R.N.P.; Debora Simmons, M.S.N., R.N.,
C.C.R.N., C.C.N.S.; Jay Crowley; Stephanie Joseph; Richard Croteau, M.D.; Cathie Gosnell, R.N., M.S., M.B.A.; Nancy G. Pratt,
R.N., M.S.; Timothy W. Vanderveen, Pharm.D., M.S.

The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety